何飞医生在门诊中
记者 俞茜茜 见习记者 沈天奕
通讯员 张弛
“手术先取消了，你的肺部有点问题，尽快去呼吸科看看。”
“医生，我的肺一直都挺好，怎么会有问题呢？”
“从CT来看，你有支气管扩张伴随树芽状的病灶。”
今年8月，57岁的王女士本来准备做胆囊手术，手术时间都定好了，可术前常规肺部CT筛查，却意外发现自己的肺里长了“树芽”。而在此之前，她不咳嗽、不气喘，没有任何不适。
为了搞清楚这个“树芽”究竟是什么，她来到杭州市红十字会医院呼吸与危重症医学科，接受气管镜肺泡灌洗检查后，最终检出“鸟-胞内分枝杆菌”，确诊为非结核分枝杆菌肺病，简称NTM肺病。
随后，王女士就诊于中西医结合主任医师何飞的非结核分枝杆菌肺病专病门诊。经全面综合评估，何飞告诉王女士，病菌仅在肺部定植，尚未造成活动性病变，她的肺功能能够耐受麻醉，可以优先做胆囊手术，暂时不需要急着用药。
9月初，王女士顺利完成胆囊手术，后续需要每三个月复查肺部CT，密切随访监测病灶变化。
临床上常合并支气管扩张
NTM肺病易被误诊漏诊
“临床上60%的NTM肺病患者会合并支气管扩张。”何飞解释，支扩使得气道纤毛清除能力下降，痰液淤积，给非结核分枝杆菌提供定植繁殖的温床；慢性炎症又持续损伤支气管壁，进一步加重支扩，从而形成恶性循环。
但也有小部分患者本身没有支气管扩张基础，当免疫力下降，吸入环境当中的病菌后，细菌就会在肺内定植发病。因此，NTM肺病的发生与治愈，和个人免疫力、肺部基础疾病、生活环境密切相关。
何飞介绍， NTM肺病分为两种状态：一种是活动性发病，出现咳嗽、咳黄痰、咯血、消瘦等症状，肺部CT提示病灶随时间进展；另一种是无症状定植，病菌停留在肺内，和人体免疫系统达成平衡，没有引发不适。61岁的张阿姨就是前者。
“她找到我的时候，已经咯血六七年了，整个人就跟《红楼梦》里的林黛玉一样……”何飞回忆，张阿姨身高1米55，体重只有80斤，BMI数值低至16.7，整个人看起来非常虚弱。
单看CT影像和咳嗽、咯血这些症状，与普通支气管扩张几乎一模一样，多年来也一直按普通支气管扩张对症治疗。但按张阿姨的话说，反反复复一直咳，咯血几乎成了生活的一部分。
“普通痰培养很难直接检出NTM，想要抓到真正的病原体，需要做气管镜肺泡灌洗，再结合基因测序检测和分枝杆菌快速培养，提升检出成功率。”也正是依靠这类精准化技术，张阿姨终于查出胞内分枝杆菌，确诊NTM肺病。
治疗不能一味追求“斩草除根”
何飞强调，目前能检测出的非结核分枝杆菌有200多种，查出NTM病菌并不等于就要立刻吃药治病，而是需要专业医生评估。而且不同非结核分枝杆菌，治疗效果差异很大：堪萨斯分枝杆菌如果没有耐药，治愈率可以达到90%左右；临床最常见的鸟‑胞内分枝杆菌，只有部分患者能够治愈；而脓肿分枝杆菌的治愈率更低，不到40%。
“需要提醒的是，普通人群免疫力正常，不用过度焦虑，即便少量接触也不容易发病。”何飞表示，只有评估判定为活动性NTM肺病，且病灶持续进展、症状反复加重的患者，才需要启动规范的联合抗菌治疗。
不少患者一查出NTM就十分焦虑，希望用药把病菌全部杀灭。但现实是，部分患者很难做到彻底清除病菌，加上抗菌药物疗程长、副作用大，一味追求“斩草除根”反而会损伤身体。
针对NTM肺病病程长、易反复的特点，何飞表示，临床可以融入中医药诊疗，中医药并非西药无效后的备选方案，而是可以贯穿诊疗全程的重要手段。
“早期无症状定植阶段，中药可以调理体质、健脾补肺、扶正固本，提升机体免疫力，减少病菌活化发病；活动性发病阶段，中西医协同施治，既能辅助改善咳嗽、咯血、乏力等症状，减轻抗菌药物的毒副作用，还能抑制病菌增殖、稳定肺部病灶。”
此外，对于难治型、高龄体弱患者，以中医固本调理为主，搭配营养、免疫调理，能够维持病情稳定，大幅提升患者生活质量。
这四类人群更容易被盯上
出现这些症状要高度警惕
NTM广泛寄居在土壤、水源等自然环境中，目前已经发现200多个菌种，人是通过吸入环境中的带菌气溶胶而被感染。结合多年临床经验，何飞提醒，NTM病菌尤其偏爱盯上这四类高危人群：
1.患有支气管扩张、慢阻肺等结构性肺病的人群，气道防御能力薄弱，极易给病菌提供定植温床；
2.BMI偏低、体型消瘦的中老年女性，普遍营养状态差、免疫力偏弱，患病风险更高；
3.免疫功能低下人群，自身抗病能力不足，难以抵御环境中的NTM病菌侵袭；
4.经常接触土壤、泥水的园艺爱好者，因长期暴露在病菌高发环境中，吸入带菌气溶胶易诱发感染。
“长期慢性咳嗽、反复咳黄痰，时不时痰中带血、咯血，采用普通抗感染、支气管扩张对症治疗后效果不佳；或者肺部CT看到支气管扩张基础上，合并树芽征、多发小结节，甚至空洞病灶。”何飞提醒，出现这些症状要高度警惕，不要只当成普通支气管炎、支气管扩张。