祝鑫海（右一）在手术中 医生供图
记者 吴双 通讯员 薛蕙质 吴玲珑
对有慢阻肺、高血压、糖尿病等多种基本病的高龄患者来说，查出早期肺癌，到底要不要手术、选择哪种手术，是一个异常艰难的选择。
69岁的老宋，这几年就经历了这一遭。
2023年，他查出右肺有结节，确诊早期肺癌。当时做的是传统胸腔镜、插管全麻手术。手术是成功了，但老宋记得很清楚——醒过来喉咙疼得厉害，恶心头晕了好几天，身上插着胸管、尿管和输液管，动弹不得，住了一周多才出院。
两年不到，左上肺长了结节。2025年，老宋做了消融术，想着能少受点罪。可今年一复查，左下肺两个结节不光没消停，反而迅速长大，融在了一起，将近3厘米。老宋慌了。他比谁都清楚自己的身子骨——慢阻肺、高血压、糖尿病，一堆基础病摆在那儿，还能扛得住第三次手术吗？
无管微创手术，5天就出院
老宋把难题带到了浙江医院胸外科主任祝鑫海面前。
祝鑫海没急着给出答案，他先给老宋用光子CT做了个高清扫描，再通过AI软件把肺叶、肺段、血管、支气管三维重建出来。屏幕上，病灶的位置、血管的走向、该切哪根支气管、哪根动脉分支该保留肺组织，一目了然。胸外科、麻醉手术部、放射科和呼吸内科坐在一起多学科会诊，结论出来了：可以做无管微创手术。
老宋选择相信祝主任，上了手术台。结果这一次，体验完全不同——喉咙没插粗管子，嗓子没遭罪；醒过来不恶心不头晕，身上就留了极小的创口；第二天就能下床活动。从检查、手术到出院，总共5天。
开了20多年刀
为什么现在跟一根管子“较劲”
老宋这三次手术的变化，背后是胸外科手术从“开大刀”到“无管微创”的进化。祝鑫海从医20多年，完整经历了这个过程。
“我刚工作那会儿，胸外科手术都是开大刀。”祝鑫海提到，如今微创手术正在广泛应用，比传统开胸创伤小、视野更清晰精准、出血少、损伤小。在浙江医院胸外科，85%的手术已是微创。
但微创还不够。祝鑫海提到，传统的胸外科全麻，要进行一种特殊的双腔气管插管，把左肺右肺分开通气。插进去的过程中，咽喉、声门、气道壁都可能受损。常规全麻用呼吸机正压通气，但人的胸腔在自然状态下是负压的，正压打进去，对肺泡和气道本身就是一种压力性损伤，本就有老慢支、肺气肿的老年人尤其吃亏。且全麻要镇静、镇痛、肌松，术后头晕、恶心、没力气这些反应较明显。
管子不插了
对医生的要求反而高了
“无管微创”要做的，就是把这几种损伤逐一化解。
什么叫“无管”？不是不麻醉，而是保留患者自己的呼吸。麻醉医生要在麻醉深度上找到一个精准的“窗口”：既让人睡着、不痛，又保留自主呼吸。这个窗口很窄，深一点呼吸就没了，浅一点病人会痛、会咳嗽。对主刀医生的要求同样提高了不少。患者有自主呼吸，肺是微微起伏的，操作力度稍微大一点就会牵拉反射，病人一咳嗽，手术视野就抖。
浙江医院胸外科已经做了10年无管微创手术，累计完成近400例，技术非常成熟。祝鑫海说他经手的手术，差不多25%到30%能做到无管。
谁最适合“无管”？
恰恰是老年人
无管微创听起来好，但不是人人都适合。太胖的、气道困难的、痰特别多的，不合适。手术过程中分泌物一多，自主呼吸状态下风险反而大。但有一类人群，偏偏最受益——老年人，特别是合并慢阻肺的老年肺癌患者。
祝鑫海介绍，他们的团队被评选为浙江省多病共存高龄老人早期肺癌“小而强”临床创新团队。“多病共存，其中最多的病就是慢阻肺。胸外科开刀最怕的就是慢阻肺。重度的慢阻肺，肺功能本来就差，再上全麻、正压通气、肌松药，术后很可能气管插管拔不掉，送进ICU过渡。”ICU的环境、感染风险、并发症风险，对高龄老人来说每一关都是考验。“如果选择做无管手术，这些风险就降下来了。”
多学科综合评估
AI三维重建明确病灶精准位置
浙江医院胸外科这套打法，背后是一整套体系在支撑。医院在老年医学领域深耕多年，胸外科依托这个优势，形成了“慎于术前、精于术中、勤于术后”的诊疗理念。术前多学科综合评估——该不该做、能不能做、怎么做。术中精准麻醉加单孔无管微创手术。术后多模式镇痛，共病管理和康复跟上。从2023年开始，团队把AI三维重建引入术前规划，再结合CT（尤其是去年引进的光子CT）的高清影像，通过软件把肺叶、肺段、支气管、动脉、静脉重建出来，医生在手术前就能看到病灶的精确位置和血管走向。
祝鑫海说，他们做的事情，说到底就是一句话：让那些因为年纪大、基础病多而打算放弃积极治疗的老人，也能得到规范诊疗，最终实现活得好、活得久的目标。