心脏冠脉支架
商报记者 曾润玥 通讯员 杨陶玉 叶丽 张煜锌
不久前，45岁的公司高层林伟在常规体检中，被意外查出脑部存在微小缺血灶。进一步颈部血管检查显示，他的右侧颈动脉存在不稳定斑块，正是这些斑块反复脱落的微小碎屑，长期堵塞脑部细小血管，才在影像上留下了明确的缺血痕迹。整个过程中，他没有头晕、肢体麻木、言语不清等任何典型症状，却已悄然站在脑梗的风险边缘。
起初，林伟因担心药物伤肝伤肾、害怕“一旦吃药就停不下来”，一度想用保健品和食疗代替正规治疗。但来到浙江省立同德医院神经内科周育苗副主任医师的门诊咨询后，他最终决定接受规范药物干预。半年后复查，斑块明显缩小，性质由不稳定转为稳定，威胁心脑血管安全的这个“不定时炸弹”终于得到了有效控制。
从医学上来说，斑块从产生、增大到破裂引发急症，全程都被同一种物质主导——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是常说的“坏胆固醇”。而高血压、长期熬夜、压力过大、饮食油腻、久坐不动等因素，则不断加速这一进程。因此，想要远离颈动脉斑块威胁，关键在于严控“坏胆固醇”，并从日常生活中做起科学干预。
药物治疗仍是最广泛的干预手段
浙江省人民医院心血管内科王利宏主任指出，颈动脉斑块的治疗，并非以“彻底消除斑块”为目标，而是稳定斑块、降低破裂风险、控制血管狭窄，从根源上减少脑梗、心梗等恶性心脑血管事件。治疗的核心靶点清晰且唯一——低密度脂蛋白胆固醇。数据显示，我国成人颈动脉斑块患病率达21.0%，约0.56%合并不同程度血管狭窄，高危人群规范化干预迫在眉睫。
“药物治疗是颈动脉斑块全程管理的基础方案，也是临床应用最广泛的干预手段。”王利宏表示，其中他汀类药物具有不可替代性，其具备双重作用：一方面强效降低血液中低密度脂蛋白胆固醇，减少脂质继续沉积；另一方面抑制血管慢性炎症，加固斑块表面的纤维帽，让原本薄脆易破的“软斑块”逐步转化为稳定安全的“硬斑块”。部分患者在长期规范用药后，斑块可出现明显回缩。
“但临床上对于他汀类药物也有明确的适用人群。”王利宏介绍，比如不稳定斑块、血管狭窄超过50%、合并高血压、糖尿病，或有脑梗、心梗病史的高危人群，需及时启动他汀治疗，且需长期坚持。随意停药会导致血脂快速反弹，斑块重新进入快速进展期，心脑血管风险随之回升。
不少患者顾虑长期服药有伤肝伤肾等副作用，对此王利宏解释，他汀类药物的安全性已被长期临床实践证实，副作用多发生在用药初期1—2个月，以轻度肝功能异常、肌肉酸痛为主，严重不良反应发生率极低。患者在服药1个月后建议复查血脂、肝肾功能与肌酸激酶，若无异常，之后每半年至一年复查一次即可。
此外，阿司匹林等抗血小板药物主要用于预防血栓形成，需由医生结合患者年龄、血压、出血风险综合评估后使用，并非所有颈动脉斑块患者都需要常规服用。
同侧颈动脉狭窄超50%建议评估手术干预
“当颈动脉斑块发展到重度狭窄，仅靠药物已难以完全控制脑卒中风险时，手术干预就可能成为预防严重脑梗死的重要手段。”浙江省人民医院神经外科主任医师孙伟军介绍，颈动脉手术有严格适应证。“如果患者已经发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作（俗称‘小中风’），且同侧颈动脉狭窄超过70%，属于绝对手术指征。”孙伟军表示。权威研究显示，这类患者接受规范手术治疗后，2年内脑卒中风险降低17%；对于狭窄在50%—69%且与缺血症状密切相关的患者，也建议积极评估干预。而无症状的重度狭窄患者，则需结合年龄、斑块稳定性及高血压、糖尿病等基础疾病，制定个体化治疗方案。只要患者预期寿命超过5年，且手术团队并发症率低于3%，患者仍能从手术治疗中明显获益。
目前临床主流术式为颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术。“其中颈动脉内膜剥脱术是目前国际指南推荐的重要术式之一。”孙伟军表示，该手术通过颈部小切口直接清除颈动脉斑块，从根源上疏通血管恢复血流，尤其适用于症状性重度狭窄、不稳定斑块及溃疡型斑块患者。并且手术并发症发生率约1%-5%，大多可术后恢复，远期血管再狭窄率仅2%-5%，预后稳定。
相比之下，颈动脉支架植入术属于微创介入治疗，无需颈部切口，更适合高龄合并严重心肺疾病、血管条件复杂，无法耐受开放手术的患者。孙伟军指出，两种术式各有优势，并不存在绝对优劣，关键在于根据患者年龄、基础疾病、血管条件等因素进行精准选择。
前移预防关口从源头阻断斑块生成
作为全身血管健康的“晴雨表”，颈动脉位置表浅、超声易筛查，能直观反映脑血管与冠状动脉的硬化状态。医学研究证实，颈动脉斑块的本质是动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇正是构成斑块脂质核心的主要成分。人体70%的低密度脂蛋白由肝脏合成，仅30%来自饮食，这也解释了为何体型偏瘦、长期素食者也可能出现斑块。
浙江省立同德医院神经内科周育苗副主任医师介绍，血管内皮如同血管内壁的保护膜，当高血压、高血糖、熬夜、焦虑、烟酒刺激等因素持续损伤这层膜，低密度脂蛋白便会趁机沉积，引发慢性炎症，逐步形成斑块。随着脂质不断堆积，斑块逐渐增大，纤维帽变薄，原本稳定的斑块会转变为易破裂的不稳定斑块，成为悬在血管上的“不定时炸弹”。
“动脉斑块最好的治疗重在预防。”周育苗强调，如今颈动脉斑块年轻化趋势愈发明显，而中青年发病，大多是不良生活方式长期累积造成。预防的核心，就是保护血管内皮，从源头减少坏胆固醇沉积。
饮食是控脂防斑的关键。周育苗建议可参考地中海饮食原则，减少外源脂质摄入。日常保证足量深色蔬菜与鲜果摄入，主食多用杂粮替代精制米面；优选不饱和脂肪酸油脂，少吃肥肉、动物内脏，每周适量食用鱼类；严格控制含糖饮料、油炸食品及添加糖摄入，减轻肝脏代谢压力。
规律运动同样不可或缺，建议每周保持3—4次跑步、打羽毛球、游泳等中等强度运动，能有效改善代谢、逆转脂肪肝、降低甘油三酯。需要特别提醒的是，熬夜、身体过度疲劳时，切勿强行进行高强度运动，避免加重心脏与血管负担，诱发心源性意外。
“值得一提的是，体重与腰围是衡量中青年血管风险的硬指标。”周育苗建议，男性腰围控制在85厘米以内，女性控制在80厘米以内，可有效降低腹型肥胖和胰岛素抵抗带来的血管损伤。同时，成年人每年应常规做血脂检测和颈动脉超声筛查。颈动脉超声能明确血管狭窄程度与斑块性质，低回声、表面不规则的软斑块属于高危不稳定斑块，强回声、表面光滑的多为稳定硬斑块，精准判断斑块状态，早发现、早评估、早干预，真正实现颈动脉斑块可防可控。
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