李雪健参与情境表演《曙光在前》
记者 张慧丽 通讯员 王屹峰
最近，72岁的“老戏骨”李雪健在纪念中国工农红军长征胜利90周年电视文艺晚会《长征颂歌》中的情境表演《曙光在前》被全网点赞。尽管他已因病“听不到声音也说不出话”，却用1分钟的无声表演打动无数观众。
公开资料显示，李雪健患的是鼻咽癌，2000年确诊，经历了极为艰辛的放化疗过程，至今已成功抗癌20余年。放疗虽然杀死了癌细胞，但也不可逆地损伤了他的听神经、唾液腺和声带。《长征颂歌》晚会总导演于蕾说，彩排时导演组全程用手机打字和李雪健沟通，“老先生已经听不见，也说不了话。”节目中的李雪健旁白配音，其实是AI生成的。
鼻咽癌放疗在杀死肿瘤细胞的同时，可能留下一组迟发的、不可逆的远期损伤，而近年来被寄予厚望、目前放疗领域最先进的技术——重离子治疗，究竟能在多大程度上改变这一局面，又存在哪些不能回避的边界？
20多年前
影像学诊断水平、放疗技术有很大局限
浙江省肿瘤医院头颈放疗科主任助理金厅副主任医师介绍，如果把头部简单地看成一个球体，鼻咽部大致在这个球体的正中间，它的前面是眼睛、鼻腔，两侧是耳朵，后面是大脑，放射治疗的射线从外部各个角度往内照射，聚焦于鼻咽部，周围一圈的正常组织不可避免地会受到一定剂量照射。
而李雪健如今如此严重的远期副作用表现，主要原因在于20多年前医学水平的局限。“关键有两点，影像学诊断水平和放疗技术。”金厅做了形象的比喻——影像诊断是“侦察兵”，锁定敌人在哪是出击的前提；放疗技术是“武器”，武器先不先进，决定了杀伤力和杀伤精度。
金厅提到，20多年前，影像学诊断水平不像现在这么高，做不到这么精准，医生主要结合患者的临床表现去推测肿瘤的位置和大小，为了尽可能覆盖肿瘤，保证不漏靶，照射范围往往比患者实际需要的范围更大。“比如对于2cm的肿瘤，现在依靠磁共振这个‘侦察兵’，我们能够肯定肿瘤就是2cm，对应的高剂量区范围就是2cm左右。而20多年前磁共振没有普及，只能根据患者的临床表现去推测肿瘤大小，推测出的肿瘤大小可能是6cm，高剂量区范围就被迫变成了6cm，对周边正常组织的影响就会大很多。”
另一方面，当年的放疗是“二维放疗”，两个入射角度，射线左右对穿，“如果肿瘤需要70单位的剂量，那就是左右各35单位，而且射线会穿透人体，从左边进去，还会从另一侧穿出。”照射范围大、对穿模式叠加，最终导致肿瘤周边正常组织受到的照射剂量远高于现在的精准放疗，10年、20年后的远期损伤风险因此增加。
常规光子放疗
已显著降低周围组织受照剂量
鼻咽癌是一类对放疗十分敏感的肿瘤，治疗模式可以概括为“以放疗为核心的综合治疗”。金厅说，早期鼻咽癌可以通过放疗根治，病期再往下走就需要结合化疗、免疫治疗等。手术不是鼻咽癌患者的优选，因为鼻咽位置深、周围血管神经密集，手术很难切干净，且损伤大，基本只用于放疗后残留或复发的挽救治疗。
“在如今影像诊断水平大幅提升的基础上，其实现在的常规光子放疗对鼻咽癌已经有很不错的治疗效果。”金厅介绍，放疗设备经历了几次迭代，从最早的钴-60治疗机升级到现在主流的电子直线加速器，以及更高端的TOMO（螺旋断层放射治疗系统，相当于把直线加速器和一台螺旋CT物理性地融合在一起）、射波刀等。
“鼻咽癌以往的常规二维放疗一般只选两个入射角度，左右剂量各占50%，但目前最普通的直线加速器采用静态调强放疗也可以有9个入射角度，TOMO甚至可以达到50多个入射角度。假设病灶仍然需要70单位的照射剂量，以往左右两边各35个单位，现在能分摊到更多角度后，每个角度只需要给很小的剂量，原本都‘落’在耳朵上的射线被分摊出去，正常组织的受照剂量明显下降。”
重离子治疗进一步降低放射毒副反应
耳蜗、腮腺、海马体受照剂量下降明显
和过去相比，常规光子放疗对周围组织的损伤已经下降很多，再到重离子，副作用就更小。
重离子治疗是目前国际公认最先进的放射治疗技术，在对肿瘤细胞进行“立体定向爆破”的同时，可有效保护肿瘤周围的正常组织和器官，明显降低放射毒副反应。且重离子射线的生物学效应是常规放疗射线的2~3倍，能够杀伤对普通射线不敏感的“乏氧癌细胞”，打断肿瘤细胞DNA双链，从而有效降低肿瘤复发率，这种特性是其他射线（包括质子射线）所不具备的。
“重离子射线进入体内后，一开始能量释放很少，保持在很低的水平，但到了肿瘤所在位置时，它会突然‘引爆’，集中释放大量能量，而在‘引爆’之后，重新轻巧地穿出人体组织，沿途能量释放迅速回落至很低的水平，形成所谓的‘布拉格峰’。这就是重离子治疗杀伤力更强，但副作用更小的关键。”金厅解释。
去年2月，华东地区首台国产碳离子治疗系统（全国第3台重离子装置）在浙江省肿瘤医院启用。根据浙江省肿瘤医院重离子医学中心的数据，重离子装置启用600多天以来，治疗患者超过1060例，按病种分类，鼻咽癌排名第二，接近160例。
“通过这些病例的实际物理学参数对比，我们发现相比常规光子放疗，重离子治疗鼻咽癌时，有三处周围组织受照剂量明显下降，分别是耳蜗、腮腺和大脑中的海马体。也就是说，重离子在改善放疗后听力损伤、口干、牙齿脱落、记忆力、空间定位能力减退等方面，明显优于常规放疗。”
副作用低≠无副作用
仍需要有正确预期
不过，副作用低不等于可以完全避免副作用，“没有一种治疗手段是完美的，哪怕是重离子，损伤再小，也不可能做到周边正常组织完全不‘吃’任何剂量的程度。”
金厅用放疗引发的听力受损问题举例，“听力受损主要有两种类型，一是感音性耳聋，涉及耳蜗和听神经，一旦它们受到高剂量照射、受损严重，听力将永久丧失、不可恢复。但是，正如我们目前的临床数据显示，由于鼻咽部肿瘤和耳蜗一般有1cm以上的距离，重离子治疗在降低耳蜗的受照剂量方面有很明显的优势。”
第二种类型是传导性耳聋，鼻咽癌患者放疗后出现听力下降，这种情况相对更多见。传导性耳聋主要涉及中耳和咽鼓管，这两个地方受到高剂量照射后，咽鼓管阻塞，导致中耳积液，患者从而出现耳鸣、听力下降。“由于鼻咽部肿瘤和咽鼓管贴得非常近，为了避免后期复发的可能，咽鼓管通常处在常规的高剂量照射范围内，因此从这个角度来说，重离子降低患者传导性耳聋发生率的能力仍有局限。”
鼻咽癌放疗后，部分远期反应可能在治疗结束数月甚至数年后逐渐出现，包括口干、听力下降、张口受限、颈部纤维化、龋齿、甲状腺功能减退等。患者应在医生指导下定期复查听力、口腔、甲状腺功能和鼻咽镜等，坚持张口训练、鼻腔冲洗、口腔护理和颈部功能锻炼，尽早发现并干预功能变化。
金厅表示，包括影像诊断水平提升、放疗设备更新迭代等方面在内，现代医疗技术的进步已经使得严重远期副作用的发生率明显下降，但放疗仍需在“控制肿瘤”和“保护正常组织”之间取得平衡。“对每一位患者而言，选择哪种治疗方式、获益与风险如何，需结合肿瘤大小、位置、分期、身体基础状况、经济水平等条件，由多学科团队综合评估后做决定。”