记者 林琳
由国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》），4月1日起已开始施行。
《细则》是对2021年国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的进一步细化，旨在畅通《条例》落地的“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。
这份细则不仅关系到全国定点医疗机构和定点零售药店，也和我们每个人息息相关——把自己的医保凭证借给他人是否违法违规？哪些行为属于欺诈骗保？哪些行为会被认定为“拒不配合调查”？今天是解读的第三期，记者梳理了《细则》中与个人密切相关的核心内容，方便大家看懂《细则》中与个人（包括参保人与非参保人）相关的规定，帮助大家诚信参保、合规用保、看懂“红线”、守住底线。
哪些行为属于个人“骗保”？
1.个人明知骗保活动仍参与：
《细则》第三十二条第一款第二项：
（二）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。
2.倒卖“回流药”中个人扮演的角色：
《细则》第三十一条第一款第三项、第四项：
（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的。
《细则》第三十条第一款：参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。
3.其他常见的个人骗保有关情形：
《细则》第三十二条第一款第一项：
（一）提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的。
《细则》第三十一条第一款第一项、第二项和第五项：
（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；
（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的。
医疗保障部门调查发现参保人员涉嫌违规使用医疗保障基金的，哪些行为可认定为参保人员“拒不配合调查”？
《细则》第十八条：参保人员有下列行为之一的，可以认定属于条例第三十条第二款所称“参保人员拒不配合调查”：
（一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；
（二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；
（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；
（四）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；
（五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；
（六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
（七）其他拒不配合调查的情形。
【要点梳理】
重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
对于个人来说，个人明知定点医药机构以赠送财物、减免费用、提供额外服务等方式，诱导他人配合实施医保欺诈骗保行为，仍参与相关违法活动，并收受、享受对方提供的各类不正当好处的，可以按照欺诈骗保进行处罚（《条例》第四十一条第二款指出了部分骗取医疗保障支出的行为和应对其进行的处罚）。
重点打击倒卖“回流药”等问题：
职业骗保人：对于药贩子等职业骗保人的认定，《细则》第三十一条第一款第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。
参保人员超量购药并转卖：《细则》第三十条第一款规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。《细则》第三十一条第一款第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。
《细则》细化了常见的个人骗保有关情形。
1）通过造假、隐瞒骗取医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚；（《细则》第三十二条第一款第一项）
2）出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利的，可以认定为存在以骗保为目的；（《细则》第三十一条第一款第五项）
3）冒名享受医保待遇，可以认定为存在以骗保为目的；（《细则》第三十一条第一款第一项）
4）重复享受待遇、经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。（《细则》第三十一条第一款第二项）
参保人员如有以下行为中的任意一种，将被认定为拒不配合调查：
拒绝到场接受调查、提供虚假说明、逾期不交资料、拒不回答询问、转移隐匿毁损伪造篡改相关资料、辱骂威胁执法人员等。结合《条例》第三十条和第四十一条内容，医保部门可依法采取暂停结算（由参保人员全额垫付）、责令退回造成的医保基金损失、罚款等措施；同时，结合《细则》第四十一条的内容，涉嫌违法犯罪的，将移送公安机关。检查人员到场，请依法配合，千万别不当回事！