程向东（中）带领团队为患者手术 医院供图
浙江省肿瘤医院胃食管结合部肿瘤临床创新团队： 聚焦特殊病种 整合多方资源 实现精准诊疗
记者 张慧丽 通讯员 马华君 王屹峰
食管齿状线位于食管下端，是食管和胃的分界线——食管的内部表面主要由鳞状上皮覆盖，而胃的内部由柱状上皮覆盖，齿状线则处在两种上皮的相接处。因此，它的存在对于判断病变边界具有重要意义。
严格意义上来说，当肿瘤长在食管齿状线上下各4cm以内的区域时，就被称为胃食管结合部肿瘤（AEG）。
在我国，胃食管结合部肿瘤每年新发病例为67.9万人，约占全球的50%。其中，早期仅占15%-20%，大多数患者诊断时已处于进展期甚至晚期，导致胃食管结合部肿瘤的预后显著不良，5年生存率更是只有35%。
由于胃食管结合部肿瘤解剖位置的特殊性，对于不幸确诊的患者来说，在就诊环节就会碰上第一个问题——长在食管和胃交界处的肿瘤，到底该去胸外科还是胃外科？
今年4月15日-21日是第31届全国肿瘤防治宣传周，今天，让我们来认识特殊的胃食管结合部肿瘤。
多种因素导致预后明显不良 探索精准诊治创新技术势在必行
浙江省肿瘤医院党委书记、浙江省胃癌诊治领域学科带头人程向东介绍，近年来，胃食管结合部肿瘤的发病率呈现上升趋势，鉴于其特殊的解剖位置、生物学特性介于食管癌和胃癌之间等特性，存在更多的淋巴结转移和具有较差的预后。
胃食管结合部肿瘤的手术操作往往需要结合腹腔和胸腔手术技术，手术难度大、风险大，是造成预后差的主要原因之一。目前，胃食管结合部肿瘤没有成熟的术后治疗模式，缺乏有效的术后辅助治疗，进一步导致预后不理想。另外，针对胃食管结合部肿瘤，目前国际上只有基于西方人群的分子分型，且该分型对治疗的指导价值有限。相较于其他肿瘤，胃食管结合部肿瘤的精准治疗手段落后，绝大部分靶向治疗药物无效。
截至目前，胃食管结合部肿瘤的有关分型、分期、手术入路、切除范围、淋巴结转移规律等尚存诸多争议，综合治疗模式也没有规范的方案。临床中，这类患者经常辗转于胸外科、胃外科等多个科室之间，就诊过程非常不顺利，专家意见不统一，导致患者及家属茫然无措，甚至耽误治疗。为此，探索胃食管结合部肿瘤的精准诊治创新技术势在必行。
在此背景下，由程向东牵头，联合胃外科、食管外科、内镜科、胃内科、病理科、放射科、核医学科等各领域专家，组建胃食管结合部肿瘤临床创新团队，形成一支以医学、药学、生物学、人工智能等多学科交叉、医工研融合的创新队伍，实现对胃食管结合部肿瘤的全病程监控，以“国内领先、国际一流”为建设目标，旨在建成特色鲜明的胃食管结合部肿瘤全流程研究体系。日前，该团队入选全省首批“小而强”临床创新团队，持续为帮助此类患者摆脱困境发力。
独创“Giraffe（长颈鹿）重建术”
有效解决近端胃切除术后
普遍存在的反流问题
浙江省肿瘤医院胃外科主任、胃食管结合部肿瘤临床创新团队临床负责人徐志远介绍，针对胃食管结合部肿瘤，传统的手术方式是全胃切除，然而，由于创伤大，术后患者容易出现营养不良、消瘦、维生素缺乏等情况，对于失去整个胃，心理上也比较难以接受。另外，全胃切除后，需要把食管直接与小肠连接，而小肠受肠系膜所限，无法过长拉伸，如果肿块所处位置较高，还会带来重建困难的问题。
后来，各大医院逐步开展以保留功能为主要目的的近端胃切除术。但是，近端胃切除术后普遍存在反流的问题，患者往往不能平躺，一躺下来，胃部的食物就会反流而上。严重的情况下，甚至连睡觉都必须采取坐姿，生活质量很差，有患者形容这种状态“生不如死”。因此，部分患者甚至要求通过二次手术切除残胃。
对此，国内外外科专家提出了很多抗反流办法，但有的手术操作较为烦琐，不利于推行，有的手术方式反流疗效不确切。2016年，程向东在出差途中灵感突至——切除近端胃后，可以在残胃上端保留一个管状胃，连接食管，同时用残胃重新做一个新的缓冲弯口，尽可能达到减少食物反流的目的。在纸上画出手术草图，程向东发现，术后残胃的形状看起来像一只长颈鹿，长长的“脖子”便是管状胃。因此，他将该重建术命名为“Giraffe重建术”。
如今，这一术式已推广到国内多个肿瘤中心，据相关统计，“Giraffe重建术”使胃食管结合部肿瘤术后返流性食管炎发生率从35%降低至11%。
“经腹进胸”手术入路
减少手术创伤 利于术后康复
5年前，60岁的绍兴人老陈因持续三四个月的进食梗阻感在当地医院就诊，胃镜发现，老陈的贲门处有一个4cm×1.5cm大小的隆起病灶，活检提示鳞癌。
“原先我们把这种情况称之为贲门癌，其实更为确切的称呼就是胃食管结合部肿瘤。”徐志远回忆接诊老陈时的情况，初诊时，老陈已经出现了多处淋巴结转移，以腹腔淋巴结转移为主，处于Ⅲ期阶段。
经过3个疗程的化疗和免疫治疗，肿瘤明显退缩，2020年4月，徐志远主刀，通过经腹进胸手术入路，为老陈做了近端胃切除术+Giraffe吻合重建。
“经腹进胸手术入路也是我们科室率先开展的创新项目之一。针对胃食管结合部肿瘤，原先做手术大部分需要从胸腹腔联合入路，相当于肿瘤处在中间位置，在它的上下各开一扇‘门’去处理，传统的开放手术甚至需要锯断肋骨。经腹进胸入路则是从腹腔进入胸腔，医生通过‘走楼梯’的方式找到肿瘤位置，虽然难度增加，但手术视野更清晰，对于患者来说也能减少创伤，利于术后康复。”
手术至今5年，老陈身体情况挺不错，两周前来复查，各项检查结果都很好。
把握病情需要与患者需求的平衡
致力于围手术期综合治疗研究
根据病情的不同，不是所有胃食管结合部肿瘤患者都有手术机会，或是立刻手术的条件。针对这类患者，综合治疗策略的制定尤为重要。
年近七十的胡大伯是外省人，子女在杭州定居后便跟着过来帮忙照看孙辈。两年前，因持续进食梗阻感就医，一经发现已是胃食管结合部肿瘤伴肝脏多处转移。
由于全身转移症状，胡大伯暂时无法接受手术，在徐志远的门诊就诊后，经团队MDT讨论，建议先行接受药物治疗，视情况决定后期能否手术。两年的药物治疗，肝脏处的转移灶控制得很好，从影像上已经找不到病灶，但去年年底，胡大伯贲门处的原发灶耐药并出现了进展，梗阻症状“卷土重来”。
“以这位患者的情况来说，不算太乐观，全胃切除的手术方式更加适合。但他对于全胃切除非常抗拒，认为自己反正之前已经出现过转移，即使生存期会缩短，剩下的时间也要求较好的生活质量。”徐志远说，最终，团队为他做了近端胃切除术+改良Toupet近端胃吻合术，达到保胃的目的。
目前，胡大伯的状态还算平稳，调整药物后，术后辅助治疗仍在继续。
“临床中，把握好病情需要和患者需求的平衡点非常重要，除了传统的化疗，我们还会结合免疫治疗、靶向治疗、放疗等手段。目前，胃食管结合部肿瘤仍然缺乏成熟的术后治疗模式，因此，围手术期综合治疗研究也是团队持续为之努力的一大重要方向。”
多维入手
多项创新举措助力推进精准诊疗
除了手术与综合治疗，为进一步推进胃食管结合部肿瘤的高效、精准诊疗，团队从多维度、多方面入手，开展多项创新研究，取得显著成果。
肿瘤防治强调全程管理，以“筛查”这一阶段为例，团队首创“问卷-舌象-舌苔多组学”序贯式筛查新体系，在浙江省胃癌高发区奉化地区27万人群中进行应用后，胃癌检出率从1.1%提高至13.3%。在此基础上，团队将进一步构建胃食管结合部肿瘤舌苔舌象新模型，辅助实现早诊早筛。
同时，团队构建了国内规模最大的国际化、标准化、规范化的多中心胃癌专病数据库和样本库，汇集了多中心73000余例胃癌患者的全部诊疗数据。依托人工智能数据库，开展精准诊疗辅助系统的构建和胃癌术式创新，最终形成了一套标准化胃癌根治性精准手术治疗方案，将胃癌手术治疗患者的5年生存率从35.1%提高至60.9%，达到国际领先水平。未来将整合临床、病理、影像、基因、随访等全量多维数据，构建跨模态、高质量的胃食管结合部肿瘤人工智能数据库，以支撑肿瘤多学科智能诊断临床决策支持、药物临床试验、真实世界研究等科学探索。
另外，团队计划基于多维组学建立胃食管结合部肿瘤围手术期分子分型，对患者进行分层分类治疗，提高肿瘤综合治疗疗效，同时，构建AEG精准放疗体系和重离子诊治标准，并向国内基层和“一带一路”国家实现技术辐射。
“此前，我们已经主持或参与了多项胃癌诊疗方面的国家级指南、行业标准及诊疗方案的编写与制定。这次，针对胃食管结合部肿瘤，集结了各个领域的精兵强将，希望通过持续的研究与探索，能够解决目前存在的诸多相关问题，促进这一特殊病种在手术、综合治疗、基础研究等方面的共同发展，推动相关行业标准的建立和制定。未来，我们也希望利用自身资源，创办微创外科联盟及培训班，便于基层相关专业医师了解胃食管结合部肿瘤的诊疗模式和经验，最终回归临床，提升相关肿瘤患者的规范化就诊体验。”程向东表示。
胃食管结合部肿瘤专病门诊
出诊医师 职称门诊信息
程向东 主任医师周一上午 周五上午
徐志远 主任医师周一全天 周四上午
陶开义 副主任医师周一午间 周二上午 周五上午
俞鹏飞 主任医师周三上午 周六上午
蒋友华 主任医师周一上午 周三午间 周四上午
王实 主任医师周一下午 周四上午
白明华 主任医师周三下午
韦青 副主任医师周五上午