记者 张慧丽 通讯员 王蕊 江晨
好好的一个人，只不过出国旅游时吃了顿海鲜，居然就失去了肝脏？
这件匪夷所思的事发生在52岁的老马身上。
一顿海鲜下肚 “肠胃炎”越治越严重
两年多以前，老马和家人到东南亚旅游。一天晚上，一家人找了家海鲜大排档大快朵颐，可当晚，老马就出现了上吐下泻的症状，腹泻尤其严重，人有些虚脱。当时，大家都以为只是肠胃炎。直到第二天，腹泻持续，老马一点东西也吃不下，一家人赶去当地医院。
当地医院为老马做了检查，结果提示胆红素指标超过200μmol/L（正常情况下应小于26μmol/L，胆红素升高可能是肝脏出现问题引起，也有因血液系统疾病出现溶血引起的可能，食物中毒也可能出现溶血，引起胆红素升高）。除此以外，其余指标没有明显异常，当地医院便往食物中毒、肠胃炎的方向处理，为老马进行治疗。
治疗三四天后，腹泻虽然好了点，可老马明显乏力、皮肤变黄，甚至出现了神志异常，家里人这才意识到问题的严重性，立刻买机票准备回国。其间，焦急的家人向一位医生朋友咨询，一落地，立刻将老马送进浙江大学医学院附属第一医院急诊科。
旅途中多种诱因
“临界”状态被打破
老马入院后，检查发现一系列严重问题——肝功能衰竭、肾功能衰竭、凝血功能紊乱……结合种种迹象，医生考虑老马极有可能是肝脏出了问题。再向本人求证，这才得知他有多年乙肝病史，但从未有任何症状，也从未经过治疗。
再结合腹部CT提示肝硬化表现，这时候诊断已经非常明确——重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全。老马的情况属于典型的“慢加急性肝衰竭”，在中国的乙肝肝衰竭患者中，这种类型是发病率最高的一种。在发病前，老马已经出现了乙肝肝硬化，可仍处于代偿期，没有相关症状表现，但离失代偿期只有一步之遥，旅途劳累等因素导致这个“临界”状态被打破，病情急速进展。
包括肝移植外科学、肝胆胰病理学、重症医学、临床药理学等领域专家在内的浙大一院重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全（下称“乙肝肝衰竭”）临床创新团队立刻为老马开展多学科诊疗（MDT），迅速用上人工肝支持并进行血滤操作，同时开展对脑功能、呼吸功能、凝血功能的维护。而对于老马这样胆红素升高又有肝硬化的患者来说，此时非常容易出现细菌、真菌感染威胁生命安全，因此预防性抗感染治疗也在同步进行。
只剩下肝移植这条路
综合降期治疗为患者保驾护航
结合乙肝肝衰竭临床创新团队独创的重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全评分模型，通过综合性评估，团队认为即使经过治疗，老马的肝功能也难以恢复，目前，只有肝移植这一条路。
当务之急是通过系列治疗帮助老马实现有效降期。所谓降期，简单来说就是在移植前把包括肝脏在内的全身脏器情况进行维护与改善，为患者创造手术条件，挺过术后的一道道关卡，以保证移植后的存活率。
在等待肝源期间，团队为老马进行了极为精细的系统化治疗，他的情况没有再继续恶化，且逐渐稳定，病情从危重转为重度状态。而且幸运的是，在一个多星期后，通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS），老马匹配到合适的爱心供肝。
移植手术过程比较顺利，术后虽然出现了一些小并发症，在团队的严密监管下，老马都一一挺了过来。
目前，老马已经规律随访两年，情况很不错，因病消瘦的身体也慢慢恢复到从前的状态。
建立重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全评分模型
团队带头人介绍，为乙肝肝衰竭患者降期之后再移植的过程被称为“降期移植序贯诊疗”，这是浙大一院乙肝肝衰竭临床创新团队目前主攻的方向之一。
现行的肝衰竭评估模型MELD主要考虑胆红素、凝血国际化标准比值和肌酐这3个因素，不能反映患者出血、感染及多器官功能衰竭的多种危及生命的严重临床状况，也存在单次瞬时评估不能反映患者病情动态变化的缺点。
近年来，组学、基因学检测成本迅速降低，多组学检测能提供患者感染、炎症等多种临床信息，能更好地指导临床决策。因此，肝衰竭患者的评估应建立多系统、基于新技术、能动态反映变化的评估体系，以适应患者病情复杂、变化多样的需要。
为此，浙大一院乙肝肝衰竭临床创新团队开展前瞻性队列研究，总结过去完成的500余例肝衰竭移植术后患者的情况，结合动态器官功能评估、病原基因组学、影像组学、器官衰竭相关代谢组学数据等，建立了动态、多维度肝衰竭预后评估体系，并在省内多中心开展验证应用工作。目前的多中心验证应用结果显示，相比国际通用的MELD模型，这种更具有“中国特色”的模型预测更为精准。
基于此种模型的评估开展后续诊疗工作，乙肝肝衰竭患者肝移植术后的存活率得到显著提升。根据既往数据，这类患者的围手术期死亡率将近20%，而2024年浙大一院肝移植患者围手术期存活率高达98.31%。
两片感冒药引发肝衰竭
降期治疗改变移植结局
虽然仅是个例，不具有普遍代表性，但伴随着乙肝肝衰竭综合降期理念的建立，有时也会带来预料之外的欣喜结局。
团队曾接诊过一位40岁的李女士，从小就患有乙肝，有一回感冒发烧后到药店买了含对乙酰氨基酚成分的药自行服用了两次，每次一片。三四天后，李女士出现了乏力感，当时以为只是感冒的关系，又硬撑了一两天，乏力感过于明显，人也昏昏欲睡，还出现了黄疸。当地医院检查后，基本确定是药物导致的乙肝急性肝衰竭。
在当地医生的建议下，李女士被迅速转运至浙大一院。路途中，团队医生和家属进行了简单沟通，当得知李女士很有可能需要换肝时，家属一下子缓不过神。
值得庆幸的是，CT检查提示李女士没有肝硬化的表现，只是肝脏出现了萎缩。根据既往经验，团队立即为李女士进行急性乙肝肝衰竭的标准化治疗。
乙肝肝衰竭临床创新团队进行MDT后认为，李女士没有肝硬化的表现，情况还有一定概率能自行逆转，如果经过2~3轮血浆置换治疗和药物治疗后依旧没有好转，再进行肝移植。
按照团队制订的乙肝肝衰竭降期诊疗方案，一周后，李女士的情况有了明显改善，不久后，从肝移植监护室转出至普通病房。
“可以理解为降期治疗是在为肝脏减负，让肝脏进行彻底的休息。在正常状态下，肝细胞其实有非常强的再生能力。通过人工肝进行治疗的那一周时间，患者的肝细胞‘缓过神’来，肝脏又开始逐渐恢复正常运转，最终改变了需要肝移植的结局。”团队带头人提到，正是因为有了肝移植“托底”，团队可以在严格评估的基础上运用更为积极的系列治疗手段，以“组合拳”形式强力出击。
“需要强调的是，类似李女士这样的情况近几年中我们仅遇到过三四例，不是每一位患者都能遇上‘奇迹’，但这也确实强有力地印证了建立降期治疗理念的必要性及有效性。”
这支“小而强”团队
形成乙肝肝衰竭诊疗“浙江方案”
重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全患者综合评估及降期治疗以外，团队同时聚焦于全方位多维度拓展供肝来源和肝移植术后围手术期精细化管理两大领域。
团队带头人提到，目前，肝移植面临的最大挑战仍然是供器官短缺。拓展供肝来源并进行全方位多维度的评估可以帮助我们更好地利用现有的器官资源。“比如通过大量研究与技术改进，我们运用影像学技术结合人工智能、大数据对供肝进行全方位多维度评估，以提高移植成功率、减少并发症，并优化资源分配。同时，针对‘劈离式’肝移植供受者选择进行研究，将一个爱心供肝一分为二，同时救治两位患者。另外，异种肝移植的亚临床和临床研究也有望解决供器官短缺问题。”
在肝移植术后围手术期精细化管理上，团队更多着眼于精细化液体管理、目标导向抗感染治疗、全维度个体化免疫抑制方案制订等方面，对每一个环节精益求精，要求团队具有完整的前瞻性思维，“走一步想三步”。“对于肝移植患者来说，等到出现问题再回溯解决可能就来不及了，因此，需要注重每一个细节。为此，我们也有不少相应举措，例如对于肝移植术后患者，团队每次查房时都有临床药师的参与，每天，甚至每餐调节患者的口服药量。而为了促进患者康复，率先实施肝胆胰外科术后加速康复管理体系，技术已辐射国内百余家医院。”
浙大一院肝移植中心是国内领先、国际知名的肝移植专科，长期致力于肝移植技术创新与临床研究。中心配备先进的诊疗设备，开展多项全球首例肝移植创新术式，年主刀成人与儿童肝移植近百例。团队在免疫抑制、术后感染管理等领域的研究取得显著进展。“浙大一院乙肝肝衰竭临床创新团队更是优中选优，组建了一支覆盖移植外科、监护室管理、捐献团队、临床药理、异种器官编辑和应用、临床病理检测等多专业、多层次的研究团队。我们有责任也有能力在重症乙肝肝衰竭伴多脏器功能不全领域进行持续研究与创新，建立健全这一领域的‘浙江方案’，在省卫健委的领导下进行标准化、规范化的推广，希望为全国乃至全球的学术界及临床实践中提供重要参考。”团队带头人表示。