浙大二院肿瘤多学科专家团队联合查房
记者 林琳 俞茜茜 通讯员 方序 陈丹
12月7日-12月8日，2024浙大二院肿瘤药物治疗年终盘点暨“广济缘·山海情”协作共赢论坛如期拉开帷幕。作为肿瘤领域的品牌学术会议，这项活动已经连续举办了多年。
会议通过邀请国内顶级专家，盘点结直肠癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、泌尿系统及软组织肿瘤等瘤种在药物治疗方面取得的突破，展望今后的肿瘤药物研发及临床患者治疗。这是一场全国知名的年度学术盛宴，也是许多肿瘤领域医生的必修课。
过去一年来，关于肿瘤诊治方面取得了哪些进步？有哪些创新技术及药物可为患者带来更大获益？医患在对待肿瘤诊治的观念上有哪些变化？这些问题，都能在会议上找到答案。
保器官、保功能、保生活 从“治病”到“治人”
浙大二院常务副书记、大肠外科学科带头人丁克峰教授说，近年来，浙大二院围绕健康中国战略，提倡大健康理念，在肿瘤诊治方面关口前移，更加注重肿瘤疾病的早筛早诊和全病程管理，特别是肿瘤患者术后的生活质量，从治“病”到治“人”。
传统的肿瘤根治术追求“干净”，以右半结肠癌根治术为例，为了确保切缘阴性并进行充分的淋巴结清扫，通常会将切除范围扩展至肿瘤远端10cm的结肠、回盲部以及部分末段回肠，而未充分考虑肿瘤的具体位置。
然而，研究显示，回盲部作为一个重要生理结构，在维持消化道菌群结构、调节肠道排空节律以及调控肠道免疫微环境等方面具有重要作用，对消化道术后患者的短期恢复及长期消化道稳态都有重要作用。
基于此，丁克峰教授团队率先在国际上提出并实践了腹腔镜下保留回盲部的微创右半结肠癌根治术（LISH术）。这种微创手术方法不仅减少了手术创伤，还能最大限度保护结肠切除手术后的肠道功能，保留回盲部能够较好恢复病人肠道功能及维护肠道微生态，提高病人生活质量。
“随着医学技术和理念的不断发展，保留脏器结构和功能的精准外科手术将成为今后肿瘤外科发展的趋势。我们的肿瘤手术也发展到在确保手术效果的基础上，尽量保留器官、功能。”丁克峰教授表示，初步的双中心临床回顾性研究表明，LISH术在淋巴结清扫质量方面与传统手术相当，且在手术时长、出血量、围术期并发症发生率以及术后短期无病生存率等方面无显著差异。此外，保留回盲部的患者在术后消化道功能恢复方面优于接受传统手术的患者。
目前，LISH术式已在全国30多家医院推广施行。
打破年龄“魔咒”
高龄不再是手术的绝对禁忌
随着人们寿命不断延长，患肠癌的高龄老人越来越多。外科手术是治疗肠癌的主要方式，但高龄老人肠道功能不佳、恢复速度减慢还可能同时患有多种慢性基础疾病，如高血压、冠心病、脑梗等，这些因素都会给手术带来很多风险。
但高龄并不是手术的绝对禁忌，随着医疗技术的进步，越来越多的高龄患者能够安全地接受手术治疗，并从中获益。
一位90岁的结肠癌患者因为超高龄，且罹患多种基础疾病，当地医院不建议手术。在家属的坚持下，老人来到浙大二院大肠外科门诊，在与家属充分沟通后，专家团队为患者安排了“定制化治疗方案”——术前实施预康复计划，联合多个学科充分评估和治疗合并的基础疾病；术中，与麻醉及护理团队充分配合，采用了腹腔镜下保留回盲部的微创右半结肠癌根治性切除术（LISH术）；术后，患者在大肠外科医护团队的精心照料下逐步康复，并于两周后顺利出院。
高龄老人是否适合做手术是一个需要综合评估的问题，涉及多个因素，包括老人的整体健康状况、手术的必要性、可能的风险与收益等。近两年，浙大二院大肠外科团队已成功救治80岁以上老年结直肠肿瘤病例逾百例，其中不乏多位90岁以上的高龄老人。
“作为全国三级公立医院的第一方阵，浙大二院在治重病、治难病方面一直积极探索，只要有一线希望，都要为患者尽力争取。而精细化、综合化的治疗，以及对‘人’的关注，将是肿瘤治疗未来发展的方向。”丁克峰教授说道。
自体胰岛移植技术助攻“癌中之王”
摆脱术后“糖友”命运
胰腺癌起病较为隐匿，早期诊断困难，且通常病情进展迅速，绝大多数患者确诊时已是中晚期，晚期患者平均生存时间仅为6个月左右，被称为“癌中之王”。
手术切除是胰腺癌患者获得治愈和长期生存的唯一有效方法，基于胰腺癌的复杂和难治性，全胰腺切除手术有望彻底去除肿瘤根源，并有避免胰瘘和减少肿瘤复发等优势，临床上对于可切除的胰腺癌，应尽早进行根治手术。然而，全胰腺切除术后，患者可能内分泌失调、血糖升高、消化异常以及胃酸升高等，生活质量严重下降。
虽然胰腺癌治疗方法不断改进，但在治疗效果上仍很少有见到大的突破。浙大二院肝胆胰团队开创的全胰腺切除联合自体胰岛移植术，在全胰腺切除后，分离和回输自体切缘阴性的胰腺组织中的胰岛细胞团，帮助保留患者自身内源性胰岛素分泌功能，改善术后营养和糖脂代谢状况，让患者获得较好的生活质量和体质，提高应对后续治疗的能力。
74岁的陈奶奶去年上半年查出胰腺癌局部进展期，来到浙大二院就诊后，肝胆胰外科严盛教授团队仔细评估了陈奶奶的情况，结合她的检查检验资料，经过多次MDT讨论后制订了治疗方案——先进行转化治疗，然后进行手术。
半年后，手术机会成熟，严盛教授手术团队对陈奶奶进行了全胰腺切除手术，清扫了胰腺周围淋巴结，并对切缘阴性的胰体尾组织进行了自体胰岛分离和回输。术后，陈奶奶恢复良好，几乎没有发生过低血糖情况，日常饮食、轻体力活动都不受太大影响，营养和体质都得到了保证。
据悉，浙大二院胰腺和胰岛移植中心拥有独立的临床人胰岛制备实验室，完备的胰岛分离设施，专业的胰岛分离实验室团队和临床胰岛移植团队。目前已独立完成了30余例临床全胰腺切除联合自体胰岛移植手术，所有的患者出院后均显示保留了一定的胰岛功能，部分患者出院后依然无须使用胰岛素和降糖药物，大大提高了出院后的生活质量。
不求斩草除根，但求相安无事
更多患者开始接受“带瘤生存”
随着肿瘤药物的不断发展，免疫治疗也给患者带来了新的希望。一位37岁的男性患者，2023年12月因为大便次数增多来到医院就诊，经肠镜检查，距离肛门3厘米处高-中分化腺癌，磁共振评估为直肠癌Ⅲb期。
如果按照常规治疗，患者需要先进行同步放化疗，再进行手术切除原发灶。但由于肿瘤距肛门非常近，手术的同时可能需要挖除肛门，即便肛门得以保留，后期功能也会因放化疗、手术等治疗受到严重影响。对于这样的治疗方案，患者一度难以接受，多次询问有没有办法保住肛门。
意外的是，患者病理切片免疫组化提示错配修复功能缺失，这预示着对免疫检查点抑制剂治疗应答十分良好。经过充分沟通后，患者同意尝试免疫治疗，3个月后，肠镜检查提示肿瘤明显退缩，病理活检已无肿瘤细胞残留；2024年9月再次肠镜检查，肿瘤几乎消失，病理活检未见肿瘤细胞。
因为免疫治疗效果良好，患者暂时免除了手术，保留了肛门，目前工作、生活一切如常。
浙大二院肿瘤内科袁瑛主任说，对于患者而言，很多理念也在发生变化，以往是更加追求根治的机会，而现在，更多的患者在新型抗肿瘤药物治疗的帮助下，获得了更多机会可以同时达到“求根治+保器官+保功能”的目标。
临床研究不是“小白鼠”试验
很多无路可走的患者
在这里“柳暗花明”
“之前，很多患者和家属对于临床研究的认识比较片面，觉得就是当‘小白鼠’，实际上，医学的临床试验是经过相当严格的风险评估的，特别强调伦理和患者获益。”袁瑛主任说道：“现在，随着大家对临床试验的了解，越来越多患者开始接受并参与到其中来。”
有一位56岁的女性患者，2016年来初诊时就已经是肠癌晚期（乙状结肠癌肺转移），当时先后进行了肠道原发灶及肺转移灶的手术切除，并按照指南接受了12次术后辅助化疗；到了2018年3月，又发现新发肺转移，基因检测提示KRAS G12C突变。之后3年里，她使用了各种肠癌标准治疗药物，还进行过多次射频消融治疗，可肿瘤依然多次复发，肺内病灶也不断进展。
几乎“无药可用”，但强烈的求生欲依然让患者保存着一丝希望。2021年，恰好浙大二院肿瘤中心启动KRAS G12C抑制剂IBI351临床研究，患者符合入组标准，经过充分沟通，她住进了肿瘤研究病房，开始接受临床药物治疗。口服研究药物2年3个月后，该患者的病情得到了持续有效的控制。据统计，IBI351单药对于晚期KRAS G12C结直肠癌的有效率为45.8%。
“临床研究是对新的治疗方案和理念的探索，对于那些无药可用的患者而言，参与临床研究不仅可以减轻经济上的负担，更重要的是可能获得‘柳暗花明’的机会。很多境况类似的患者在治疗结束后，都会庆幸地表示，是临床研究给了自己‘第二次生的机会’。”
袁瑛主任介绍，相关患者可以关注“浙大二院肿瘤内科”微信公众号，查看医院相关的临床招募信息，或至医生门诊咨询，医生会逐个核实患者的适应证，判断是否可以参与临床研究。