记者 张慧丽
一个多月前，60岁出头的老吴去医院做检查，想着反正也是腹部的项目，顺便也看看20年来一直安安分分的“老朋友”——肝内胆管结石。
检查报告拿到手，老吴挂了浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科主任助理金丽明主任医师的号。原本以为几句话就结束的事，事情的发展却出乎老吴的预料。
肝内胆管结石20年 都“相安无事” 为什么要做手术？
“您这样的情况，我建议做手术。”
“啊？”老吴以为自己听错了，“我这几颗结石都20年了，没有变大也没有变多，从来没症状的，这需要手术？”
类似的对话在诊室里发生的频率并不低，金丽明按照患者常提出的几个问题，详细为老吴解释起来。
“建议手术是基于我认为您这种情况癌变概率大，胆管癌的恶性程度很高，发展快、预后差，等到出现癌变症状，往往已经较晚了，失去手术根治机会，治疗只能以化疗为主，目前也没有特别有效的药物。胆管结石本身是不会变成癌的，但它的存在对于胆管黏膜来说是一种长期的机械性刺激，容易引发胆管壁慢性炎症，除了容易继发胆管感染，胆管壁也会出现增生，长此以往，就有可能引发胆管癌。”
金丽明告诉老吴，从既往的情况看，他确实没有因此出现发烧等炎症表现，但这次的检查结果显示，肝内胆管结石存在的同时伴有胆管的扩张以及肝脏的萎缩，“如果是新发的肝内胆管结石，没有症状且涉及范围小，一般我们会建议定期观察。您的胆管结石涉及的范围大，位置也不好。如果结石在‘树枝’上，影响可能不大，可是您有好几堆结石都长在‘树干’，一旦出问题，影响会比较大。另外，是否伴有胆管扩张、狭窄或肝脏萎缩也是我们评估手术的一道参考标准，您恰好符合。最关键的是病史，这些结石已经在您体内存在了20年，是非常长期的刺激，也正是我认为您的癌变风险较高的主要原因。”
权衡利弊后同意手术
术中病理提示癌变
金丽明说，对胆管结石是否手术的评估有时不以症状为主要导向，而需要结合病史、检查结果等综合考虑。“当然，您也可以选择严密随访，一旦发现影像学上的异常表现再立刻处理，不过根据我们的临床经验来看，影像学上一旦能看出异常，一般来说偏晚了一些。”
老吴听得认真，心里的那杆秤不断衡量利弊，最终，他抱着“宁可错杀也不放过”的心态，接受了金丽明的手术建议。
术中快速切片结果提示：高级别上皮内瘤变，即一种处于非常早期的原位癌阶段。从麻醉中醒来，得知这一结果，老吴既震惊又庆幸。从金丽明口中了解到自己的癌变“刚刚起步”，术后不需要其他治疗，而且病理切缘阴性，说明肿瘤都已经切除干净，这个阶段的肿瘤，后续一般不需要特别的治疗，老吴又是一番感谢。
住院期间，老吴交待家里人定制一面锦旗，准备出院当天交给金丽明表达感谢，可出院那天一直等到下午，他也没见到金丽明来病房。护士告诉他，“今天是金主任的手术日，排了很多台大手术。”
长期存在的胆结石
癌变风险相对大
及时专科就诊是重中之重
那天，金丽明主刀的“很多台大手术”中，最久的一台，持续了将近10个小时。
这是一位50多岁的女性患者，姓王，来自贵州。说起来，她的经历与老吴还有些类似。
多年前，王女士发现胆囊结石，不痛不痒，一直没有去理睬，直到半年前眼睛发黄去就医，才查出胆管肿瘤，堵塞胆管后出现黄疸。当地跑了多家医院都认为无法手术，王女士便在朋友的推荐下找到金丽明医生。
“综合评估下来，当时这位患者的情况确实无法手术。”金丽明建议王女士先放置胆管引流，排出淤积的胆汁，等控制好黄疸后，再行化疗联合免疫治疗。幸运的是，王女士按照金丽明的治疗方案在当地医院治疗4个多月后，再来杭州复查，团队综合评估后认为现阶段是时候“拼一把”了，“不过在术前我们就知道这会是一块‘难啃的骨头’，原本这类近肝门区的手术难度就不低，尤其患者又经历过化疗和免疫治疗，手术难度明显增加。”好在最后医生和患者都经受住了这番考验。
“胆结石分为胆囊结石和胆管结石，一般我们说的胆结石以胆囊结石为主。”浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科主任张成武主任医师介绍，在胆囊结石的手术评估上，如果胆囊结石伴有疼痛等症状，医生会毫不犹豫建议手术；当没有伴随症状时，如果同时存在息肉、胆囊腺肌症、胆囊萎缩、胆囊壁增厚等相关病变等，也建议手术。“一般来说，2厘米是一个‘分水岭’，结石越大，癌变的风险越高，但大小也只是一个相对的参考指标。胆囊结石其实还有一个问题，一部分小的结石反而容易同时诱发胰腺炎，从这个角度去考虑，处理起来也可能会更积极一些。”
总体来说，只要是长期存在的胆结石，不管有无症状，风险相对来说都会比较大，甚至可以说没有症状的“沉默型”结石反而更可怕。“胆结石在临床中很常见，正确的态度是不要轻视，也不要过度焦虑。发现后及时至正规医院专科就诊，遵医嘱治疗或复查，千万不要以症状论‘长短’，自行判断。”张成武主任提醒。