袁金娜 浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科副主任医师，曾赴美国洛杉矶儿童医院任访问学者，兼任浙江省医师协会青春期医学专业委员会秘书、浙江省医学会儿科学分会罕见病学组委员、浙大儿院DSD-MDT秘书。主攻儿童内分泌专业，尤其擅长性发育异常相关疾病诊治。
笔述专家：浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科 袁金娜 副主任医师
记者 俞茜茜
通讯员 祝姚玲 陈梦茜
人的性别有几种？大多数人认为，人的性别不就是分为男和女吗？其实并非如此。
人类生殖系统发育的完整过程包括受精卵的性决定、胚胎期的性腺和内外生殖器的分化发育以及青春发育，直至第二性征出现和生殖能力形成。
性分化发育是一个动态连续的过程，要求多种基因、蛋白、信号分子、旁分泌信号以及内分泌刺激交互作用，环环相扣又互相制衡；任何一个环节出错，都可能导致性器官、性征发育、生殖功能等异常。
养了17年的儿子
突然变成了女儿
17岁男孩小江（化名）给我的第一印象就是胖，个子1.6米出头，性格腼腆、友善。
小时候，小江曾因为“尿道下裂、隐睾”做过手术。进入青春期后，他的体重增长较快，随之乳房也明显变大，家长以为只是肥胖的问题。可从14岁开始，小江发现自己几乎每个月都有1-2天解小便出血，尿常规显示红细胞明显超标，查了肾脏输尿管B超，都没查出问题来。
细心的B超医生发现，小江膀胱上方有一个可疑的肌性组织，很像是女孩的子宫，还有阴道与尿道相连。于是，小江父母带着他来到我的性发育异常门诊。
经过仔细检查，小江乳房发育成熟，阴茎略短小，体毛偏少，双侧性腺是卵睾（既有卵巢，又有睾丸组织），雌二醇明显升高、睾酮轻度升高。
也就是说，小江既有男性特征，又有女性特征，但染色体核型为46,XX（女性核型）。原本小江每个月有1-2天解小便出血，其实是来例假了。
接下来要面临性别的选择。心理科给小江进行了评估，小江存在一定焦虑情绪，沙盘游戏提示现阶段内心矛盾性较强，受既往教养模式等影响有男性意向存在，内心也有对女性意向的向往和挣扎。在浙大儿院性发育异常MDT（多学科会诊）协助下，最后小江自己选择了“女孩”的新身份，待手术后完成性别重置。
但小江父母却难以接受，养了这么多年的儿子突然变成了女儿，更不知如何应对来自周围亲友的疑问。对于小江未来的人生之路，也不知该何去何从。
虽是女儿身
却有着男性生殖特征
在浙大儿院性发育异常门诊，像小江这样“性别不明”的孩子并非个例。年初，诊室里来了一个女孩（化名英子）。英子比同龄孩子高出一个头，长得很可爱，扎着羊角辫，浓密的睫毛，眼神中满是天真烂漫。可当她脱下裤子时，跟我门诊的进修医师不禁惊讶。
英子外生殖器看上去，俨然是一个青春期男孩的阴茎，还长了不少阴毛，只有单一开口（阴道、尿道共汇），有卵巢和子宫，没有阴囊和睾丸。
英子爸爸说，孩子出生时因为“阴蒂肥大”，被诊断为先天性肾上腺皮质增生症（CAH）中的21-羟化酶缺乏症，但由于种种原因没有接受治疗。经检测，英子的ACTH、17α-羟孕酮、睾酮、雄烯二酮等指标都明显升高，染色体46,XX。这是一例非常典型的21-羟化酶缺乏症单纯男性化表型。
虽是女儿身，却有着男性生殖特征。随后，英子开始接受治疗，后续等指标好转后，择期行外科整形手术。
DSD需要多学科联合“把脉”
性发育异常（DSD）是一类遗传异质性疾病的总称，表现为患者的染色体核型与性腺类型或生殖器的解剖结构不一致或异常。新生儿中，DSD发生率约为1/5000，其病因和临床表型均相当复杂，属于儿科疾病诊治中的一大难点。常见的病因有性染色体异常、SRD5A2、AR、NR5A1、肾上腺相关等多种基因变异，引起卵巢、睾丸发育不良或异常、5a还原酶缺乏、雄激素不敏感、肾上腺皮质功能不全等而致病。
DSD患者年龄跨度大，且临床表现多样，从完全女性外观至不同程度的男性化不全，按女性或男性抚养，甚至有一部分患者性别难以判定。患者将面临性别选择、生长发育、生育力保护、社会心理等诸多问题，可继发肿瘤、心理障碍、性别焦虑、骨质疏松、不孕不育等，由于疾病的特殊性和私密性，这些家庭往往默默背负痛苦。
总体来说，DSD是一类比较复杂的疾病，需要内分泌科、泌尿外科、肿瘤外科、小儿妇科、心理科、遗传学等诸多学科共同参与。浙大儿院开设DSD多学科疑难病会诊，每月针对特殊疑难的DSD病例集中讨论，对其检查、诊断及后期的治疗进行进一步的会诊。明确诊断后进行相应的激素替代治疗、心理评估和疏导、外科干预等，最终实现儿童DSD的精准诊疗。到目前为止，已让数百个DSD家庭因此获益。