一位肾结石患者做经皮肾镜手术取出的肾结石。画面中圆圆的为继发性结石，其余为打碎的鹿角形结石。
41岁的张大哥接受经皮肾镜手术，取出了密密麻麻的肾结石。 本版图片均由医院提供
不痛不痒一查肾功能已严重受损 41岁男子差点失去一个肾
绝大多数的输尿管结石是由肾结石掉落而来的。浙大邵逸夫医院泌尿外科主任助理许力为主任医师每年都会接诊不少肾结石患者。
“医生，我不想失去一个肾。”今年5月，41岁的张大哥来到浙大邵逸夫医院大运河院区泌尿外科，找到许力为就诊。
张大哥两个多月前从安徽来杭州务工，因为小便颜色变深到医院检查，发现了严重的左肾结石合并肾积水，肾结石有3.3厘米大。医生看了报告后认为结石太大，而且肾功能已经严重受损，建议张大哥接受左侧肾全切的手术。
张大哥不想这么年轻就失去一个肾脏，为了寻求保留肾脏的一线希望，他找到许力为。
许力为仔细查看张大哥的检查报告，情况确实比较复杂。“患者左肾盂出口被一个3.3厘米大小的鹿角形结石堵住了，导致重度肾积水。同时，由于尿液排出不通畅，肾脏里又长出很多小结石，形成继发性肾结石，分散在左肾中下盏。”
随后，许力为为张大哥安排了泌尿系统增强CT，仔细阅读CT影像，发现张大哥左肾肾皮质已经很薄，再加上继发性结石又多又散地分布在肾盏，哪怕把梗阻肾门的最大的结石去掉，继发结石仍有可能掉落到输尿管，堵塞，再次引起肾积水，肾切除是最简单也是最省事的治疗方式。
但考虑到张大哥这个年纪，上有老下有小，是家里的顶梁柱，失去一个肾对他来说是巨大的打击，有没有保肾的希望？仔细评估后发现，张大哥左肾上极和下极仍有部分肾实质留存，这意味着他的左肾仍存在一定功能，许力为决定帮张大哥尽量取石、保留肾脏，而不是简单一切了之。
张大哥接受了经皮肾镜手术，这种手术需要在患者身上打个钢笔粗细的洞，通过皮肤建立通道直达肾脏，使得医生能利用该通道直接使用碎石设备进入肾盂和肾盏，从而有效清除结石，具有清石率高、创伤小、恢复快的优点。
在最新一代碎石机的帮助下，许力为仅用一个经皮通道就取出了张大哥肾盂出口的大结石和肾内大量的继发结石，整台手术用时80分钟，其中碎石时间仅需25分钟。在医护人员的精心照顾下，张大哥顺利康复出院，左侧肾脏成功保留。
有的肾绞痛比生孩子还痛 更要警惕“沉默”的肾结石，严重的可继发癌症
一提起肾结石，很多人首先想到的是痛。有人形容这种痛是“肚子像被挖掘机挖”。也有人将肾绞痛和分娩痛相比较，急性肾绞痛的疼痛级数高于分娩痛。
但事实上，并不是所有的肾结石都会引发肾绞痛或是有腰胀、腰痛等症状表现。“肾结石其实是一种隐匿性很强的疾病，长期保持‘沉默’状态的肾结石患者，生活中也不少见”。
许力为表示，“沉默型”肾结石对患者来说，虽然不痛不痒，感觉不会影响日常生活，但却并不就是好事一桩，反而还可能会麻痹大家，从而错过最佳的治疗时机，导致病情变得更为严重、复杂，有的人一查已经肾脏重度积水、肾功能丧失了，肾脏都保不住。
就像上面提到的张大哥，他的肾结石已经发展成为鹿角形结石，这类大结石和肾内嵌合度高，不易发生移动，也很难掉落至输尿管中造成泌尿系统梗阻，所以一般并不会有明显症状表现。只有当结石持续增大到堵住了整个肾盂出口时，肾内外压力失衡，才有可能引发疼痛或酸胀不适。
许力为提到，肾结石的危害之一是引起肾积水，当积水发展到重度，或是反复结石合并感染刺激，或将引发更严重后果。
“炎症有继发恶性肿瘤的可能，这类癌多为鳞状细胞癌。我们科室前两年接诊过一个50多岁的男患者，反复结石感染、重度肾积水，经皮肾镜手术过程中发现肾内黏膜表面不光滑，有新生物隆起，活检最终证实为鳞状细胞癌，后面病情进展非常快。”
膀胱结石以及尿道结石
前列腺增生导致的下尿路梗阻 是引起继发性膀胱结石最主要的原因
浙大邵逸夫医院绍兴院区泌尿外科成晟主任医师说，相比肾结石、输尿管结石，膀胱结石的发病率低很多，在整个泌尿系统结石中占比不到5%，而尿道结石则更加少见。
“建国初期，由于经济条件限制，许多人营养不良，特别是儿童，营养不良影响了体内代谢，这可能增加了结石形成的风险，导致原发性膀胱结石的高发。”成晟说，近二三十年来，随着生活水平的提高，这种原发性膀胱结石的患者在我国越来越少见，临床绝大多数都是继发性膀胱结石，与尿路梗阻排尿障碍关系密切。
成晟介绍，尿路梗阻的原因包括前列腺增生、先天性尿道狭窄、外伤后尿道狭窄、尿道梗阻等，其中前列腺增生导致的下尿路梗阻是最主要的原因。
“前列腺位于盆腔深部，上方是膀胱，下方是尿道。当前列腺体积变大，前列腺部尿道容易受挤压而变细窄或变形，从而使患者出现排尿困难。一旦膀胱中有残余尿潴留，尿液中的磷酸钙、镁盐等矿物质容易沉淀，久而久之就会形成结晶、结石。”成晟说，由于前列腺增生好发于50岁以上的中老年男性，且发病率随着年龄的增大而增高，因此，现在的膀胱结石更常见于中老年男性人群，典型症状往往有尿频尿急、排尿困难、下腹疼痛、血尿等。
前列腺增生多年 取出直径10厘米膀胱结石
成晟回忆，十多年前他曾经接诊过一位膀胱结石直径达10厘米的男患者。术后见到这颗大石头，患者差点不敢相信自己的眼睛。
男患者当时55岁，出现尿频、尿急已经有一段时间了。起初，他没当回事，直到尿频尿急的情况越来越严重，半小时左右就要去一次厕所，尿得也不那么顺畅，没多久还出现了血尿，他才吓得来就诊。
经检查，成晟发现患者的膀胱里藏有一颗巨大的椭圆形结石。“一般来说，成年男性的膀胱贮尿量300-500毫升，这颗大结石几乎撑满了膀胱，患者的贮尿量已经不到100毫升，所以有了尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征的表现。进一步检查发现，患者前列腺重度增生，其膀胱结石的根本原因在于前列腺增生造成的尿路梗阻。”成晟表示，形成这样大的膀胱结石往往要5-10年，也就是说，患者的前列腺增生至少5-10年。临床数据显示，在需要手术的前列腺增生患者中，约10%合并患有膀胱结石。
考虑到结石巨大，碎石取石效率低下，成晟对这位患者进行了小切口膀胱取石术。术中，硕大的结石被完整取出，成晟对患者一并进行了前列腺剜除术。术后，随着膀胱刺激征消失，患者的生活重回正轨。
成晟表示，还有一种常见的膀胱结石，是肾脏、输尿管等上尿路结石随尿液排入膀胱形成的。这种结石通常体积较小，不大于5毫米，往往也能通过尿道自行排出体外，不需要特别处理。
“需要提醒的是，大家一定要重视排尿情况，尤其是已经出现血尿、尿痛、排尿困难等症状时，不要熬着，一定要尽快到医院，排除膀胱肿瘤的可能。膀胱结石和膀胱癌虽然没有必然的联系，但可以肯定的是，膀胱结石一是会刺激并损伤膀胱黏膜，二是存在膀胱长期感染的风险。而这些都可能导致细胞异常增生，增加膀胱癌的风险。”
成晟直言，膀胱结石本身是小问题，积极治疗可以治愈，也能免去很多后顾之忧。如果是膀胱肿瘤，性质就完全不同了，不仅对身体创伤大，预后和生活质量也会差很多。
结石怎么治？
吴海洋介绍，根据从无创到有创、从微创到开放的原则，尿路结石的治疗主要有排石治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石、经尿道膀胱碎石取石、腹腔镜下切开取石、开放手术等方式。
仅从结石的大小来说，当直径小于等于0.6厘米时，有自行排出的可能；直径大于0.6厘米时，自行排石的可能性较小。
“临床上其实很难给出一个确切的分界值，因为每个人的情况都不同。患者是否适合通过饮水、药物等进行排石治疗，还需要综合考虑结石表面是否光滑、结石以下尿路是否存在梗阻、结石停留于局部的时长等因素。”
体外冲击波碎石 更适用于治疗输尿管结石 成功率约为70%
如果排石治疗效果不佳，从尽可能少对身体产生创伤的治疗原则出发，最常见的泌尿系统结石治疗方式之一就是体外碎石（即体外冲击波碎石术）。
“体外碎石的原理非常简单，通过B超或X线进行定位，将机器产生的高能冲击波聚焦到结石所在的位置，利用冲击波将结石震碎，使其随尿液排出体外。”浙大邵逸夫医院庆春院区泌尿外科芮雪芳主任医师介绍，2023年全年，医院接诊体外碎石患者超过1100人次，男性多于女性，年龄段主要集中在30岁-60岁。“夏天的接诊人数会有明显增加，大约比其他季节多三分之一。”
“体外碎石主要针对的是上尿路结石，也就是肾结石和输尿管结石，在我们医院，体外碎石的患者中最多的是输尿管结石。”芮雪芳提到，根据相关诊疗指南的建议，粗略来说，肾结石小于2厘米，输尿管结石小于1厘米，可以考虑体外碎石。“指南上也提到小于3厘米的膀胱结石可以考虑体外碎石，但我们一般来说并不提倡。”
芮雪芳强调，结石的大小只是最粗略的判断依据，临床上需要综合考虑多方面的因素，如结石的硬度、位置、患者病史、个体情况等。“比如一颗输尿管结石，虽然小于1厘米，但CT值非常高（提示结石很硬），或者肾积水很严重，结石和输尿管可能存在粘连等问题，如果非要体外碎石，能否成功打碎不说，一旦引起术后的并发症，麻烦更多。”
根据相关统计，针对输尿管上段结石，体外碎石的成功率约为70%，而输尿管中下段的成功率会略低一些。而对于肾结石，体外碎石的成功率大约为50%。
同一部位的同一结石 一般体外碎石最多不超过3次
体外碎石需要做几次？芮雪芳表示，从临床实际情况来看，大部分患者可以一次成功，但个体情况毕竟存在很大差异，也有一部分患者需要二次碎石，或者效果不佳，转而进行微创手术。
“对于同一部位的同一结石，一般体外碎石最多不超过3次。如果需要二次体外碎石，常规要求至少间隔一周，实际操作中，我们一般要求两周，因为排石也需要过程，如果在两周之内成功排出，就能避免二次体外碎石。”
芮雪芳曾接诊过一位10年间体外碎石11次的患者老王。
老王53岁，10年前查出输尿管结石，同时还存在双肾多发结石。因为这些小石头，这些年里老王反复腰痛，曾做过4次输尿管镜碎石取石术。2019年，老王经人推荐找到芮雪芳。“患者10年里一共做了11次体外碎石，不过都不是同一个位置。有几次，我们曾劝他去做微创手术，但是不到没有一丝可能，他还是不想手术，好在后来体外碎石的效果还都不错。”
芮雪芳说，老王有痛风的病史，平时尿酸控制也不好，指标有500多。每一次来门诊，她都反复向老王强调，像他这种情况，必须要从源头上降尿酸，再用上相应的药物，否则还是容易出现结石，难道次次来碎石？
反复磨嘴皮子，老王终于听进去了，严格遵医嘱，从2015年开始就不正常的肾功能终于在半年前恢复正常。7月初来医院复查，尿酸指标正常，左肾还有一颗2毫米的小结石，根据芮雪芳的评估，通过持续用药，大概率能自行排出。
输尿管软镜碎石取石术 可同时处理输尿管上段结石和肾结石
针对直径大于等于1厘米的尿路结石，或经保守治疗、体外碎石效果不佳的情况，通常建议采取外科治疗方式。
吴海洋介绍，输尿管镜碎石取石术可用于治疗肾结石和输尿管结石，由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出，或在输尿管镜下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备精确碎石后取石。“从既有的通道进入，好比经过大门进入房间，对身体的损伤相对小”。
输尿管镜可分为软镜和硬镜，软镜柔韧性好，能够到达肾盂、肾盏，可同时处理输尿管上段结石和肾结石；硬镜则主要用于治疗输尿管中下段结石。
相比于“从大门进入”的输尿管镜，经皮肾镜碎石取石术需要新开辟一个通道——在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盂或肾盏，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下碎石或取石。“好比在墙上打一个洞，对身体的损伤相对大一些，在临床上多用于治疗2厘米以上直径较大、多发的肾结石。”
“其他还有用于膀胱结石、尿道结石治疗的经尿道膀胱碎石取石术。而耻骨上膀胱切开取石术，也就是传统的开放手术，目前已经很少开展。”
尿路结石不是局部问题 需要像糖尿病、高血压一样全程管理
结石如何预防、避免复发？
尿路结石的成因有很多，总体来说，它并不是局部问题，也需要像高血压、糖尿病等一样进行全程管理，从生活方式的改变做起。
吴海洋提到，不管是从避免复发还是预防的角度，确保每日饮水（不含糖、不含咖啡因的白水）充足是最基础，也是最重要的条件之一，最好保持每天1500毫升的尿量，“这就要求每天的饮水量至少达到2000毫升，夏天还需要适当增加。”
“饮食方面，均衡饮食总是没有错的，多吃富含膳食纤维的蔬菜，避免食用过多的高盐、高蛋白食物。对于草酸钙结石患者，减少摄入含高草酸的食物，如咖啡、茶叶、坚果、巧克力等；对尿酸结石患者，尽量避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、烧烤等。”
对于有结石病史或高复发风险的患者，可以完善结石成分分析、电解质、甲状旁腺激素、维生素D等进行对因治疗，有条件的患者也可以完善24小时尿液分析。接受过手术碎石的患者，一般建议术后3-6月内再次进行复查（B超或CT），以确认排石情况；而对于有代谢性疾病的患者，则推荐长期、规律的随访复查。