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记者 张静 通讯员 应晓燕 张煜锌
盛夏来临，啤酒配小龙虾，各种肉类、海鲜烧烤……大快朵颐的同时，因高尿酸和痛风而就诊的患者明显多了起来。
第四批全国老中医学术经验继承人、浙江省立同德医院肾病风湿科主任陈钦主任中医师表示，连日来，每天接诊将近20名高尿酸血症和痛风患者，其中九成是男性。
高尿酸血症和痛风有什么关系？为什么男性比女性更容易得痛风？男人的尿酸是如何一步步失控的？陈钦主任今天为大家解析。
痛风的早期表现是高尿酸血症
高尿酸引起的关节热痛肿胀是痛风
我们先来看一组数据。浙江省立同德医院体检中心统计了最近他们医院体检的4万多名体检人员，其中检出高尿酸13740人，占体检人群百分比33.77%，其中男女比例2.56:1。
在这13740人中，20岁以下人群268人，占比1.94%；21-30岁人群，4626人，占比33.69%；31-40岁人群，3884人，占比28.27%；41-50岁人群，2030人，占比14.77%；51-60岁人群，1669人，占比12.15%，61岁到70岁人群，685人，占比4.99%；70岁以上人群，578人，占比4.21%。
不难看出，高尿酸血症的检出率不低，且呈年轻化趋势。
“随着社会经济的发展、生活方式和饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率逐年增加，已成为常见代谢性疾病。”陈钦主任说，尿酸是人体内的一种物质，约80%的尿酸来源于人体自身的嘌呤代谢，主要通过肾脏排出体外；另约20%的尿酸来源于摄入的高嘌呤食物。
“这些嘌呤随血液循环至全身，如果含量过高则引起血液中的尿酸浓度增加，尿酸就会趁机沉积在循环差、温度低且远离心脏的远端关节，比如最常见的是第一足趾疼痛。男性血尿酸>420umo1/L，绝经前女性>360umo1/L，临床称为高尿酸血症。
“单纯的高尿酸血症可以没有症状，若尿酸长期处在高位，刺激关节滑膜、滑囊、软骨等引起局部红肿热痛、皮温升高等症状，且B超检查关节有尿酸盐沉积，就被定义为‘痛风’。”陈钦主任解释，简单点说，高尿酸血症是痛风发生的病理基础，由高尿酸引起的关节热痛肿胀等急性症状则为痛风。
男性尿酸失控第一步：
受雄激素影响，尿酸天生就容易高
无论是体检中心的数据，还是门诊的数据，为什么高尿酸血症的男性远高于女性？
“男性体内的雄激素，会阻止肾脏排出尿酸，降低肾脏代谢效率，男性体内的尿酸就会堆积在血液中。所以，男性的尿酸天生就容易高。”陈钦主任说，“这是成年男性血尿酸正常值高于育龄女性的原因，也是男性尿酸容易失控的第一步。”
陈钦主任接诊过一对章姓父子。老章56岁，小章24岁，血尿酸常年超出最大临界值。
老章向来注重养生，生活习惯也蛮好。自从10多年前体检发现尿酸高后，他更是严格控制饮食：不喝饮料不喝酒，家人吃火锅，菌菇、豆腐、海鲜等高嘌呤食物一概不碰，然而血尿酸还是高。儿子小章是高考那年体检发现高尿酸的，当时440umol/L。
“高尿酸会不会是遗传？”谨慎的老章马上又让大女儿去检查。
4年来，儿子小章的尿酸维持在440umol/L。寒暑假期间，倘若生活和饮食不规律，小章的尿酸就会升到480umol/L，甚至超过500umol/L。而老章的女儿，尿酸值始终在200umol/L上下，属于正常范围。
虽然没有任何症状，父子俩很警惕，决定防患于未然，来找陈钦主任。
陈钦主任解释，高尿酸确实有家族聚集的情况，且多见于男性，父子俩或祖父子三辈同时患有高尿酸血症的不少见。但这不属于遗传性疾病，而是患者本身可能存在基因缺陷。
“上述提到，尿酸是嘌呤代谢的最终产物。嘌呤的合成与分解过程中，有多种酶的参与，部分患者由于酶的先天性异常代谢发生紊乱，使尿酸的合成增加或排出减少，导致尿酸始终处于高位。加上雄激素的影响，有高尿酸家族史的男性尿酸就容易失控。”陈钦主任说，“女性痛风一般发生在绝经后。育龄期的女性，由于体内的雌激素可以促进尿酸通过尿液排出体外，血液中的尿酸水平通常会低一些。因此高尿酸血症和痛风给人‘传男不传女’的错觉。”
对这种天生高尿酸的人群，陈钦主任表示，日常要低嘌呤饮食，多喝水，定期复诊，防止尿酸失控。
男性尿酸失控第二步：
胡吃海喝，血尿酸持续升高引发痛风
“事实上，早期的血尿酸增高多在体检中被发现，但往往因为没有症状不被患者重视。先天就容易尿酸高的男性，如果不控制饮食，继续胡吃海喝，摄入过多高嘌呤食物和果糖含量高的饮料，就会进入尿酸持续增高期。”
陈钦主任说，“当尿酸在关节沉积引起局部炎症反应，出现关节红肿疼痛等症状，B超检查有痛风结石或痛风石。这就到了尿酸失控的第二个阶段——痛风急性发作期，大部分患者都是在此时就诊。”
不久前，陈钦主任接诊了26岁的杭州小伙小陈。
小陈从小喜欢喝饮料，不喜欢喝水。参加工作后，性格外向的他常和朋友、同事聚餐喝酒。不到两年，身高1米75的他，体重达到了180斤，且体检血尿酸持续偏高，前年490umol/L，去年510umol/L。仗着自己年轻，小陈一直没有听取体检医生的建议去专科就诊。
直到今年年初，在一次聚餐喝酒后，小陈突然觉得脚趾痛得厉害。以为是酒后扭到了，他赶紧拿家里剩下的“红花油”使劲涂擦起来，结果疼痛丝毫没有缓解，脚趾还越发肿胀，擦过油的地方红得像被烤过一样，连风吹过都痛得厉害。
那晚，小陈痛得一夜没睡。第二天一大早，他跳着脚来到浙江省立同德医院就诊。本想挂骨伤科，导医一看他的情况，立即建议去肾病风湿科就诊。
不查不知道，小陈的血尿酸已经达到590umol/L！炎症指标超敏C反应蛋白96mg/L，而且肌骨超声提示脚趾上已经有痛风结晶沉积。
陈钦主任对小陈进行抗炎止痛治疗，建议他低嘌呤饮食，减轻体重、多饮水，并叮嘱2周后复诊，视情况再考虑是否加用降尿酸药物。
回家后，小陈口服了抗炎止痛药物，脚趾疼痛很快退去。想到自己还年轻，不想继续服药，他翻查了网络上的资料，发现肥胖和痛风密切相关，很多人减轻体重以后尿酸就下降了，于是专门买来减脂食谱，吃起减脂餐，还办了健身卡，每天下班都去健身锻炼。
高强度的健身很辛苦，小陈为了减肥咬牙坚持着。减肥的3个多月里，痛风还是偶尔到访，小陈只吃止痛药缓解。
到了第4个月，吃止痛药怎么都缓解不了疼痛了，小陈只能再次来到陈钦主任的门诊。这回，血尿酸达到了历史新高位：720umol/L！
小陈想不明白，为什么吃了减脂餐，也加强了健身锻炼，反倒痛风发作，尿酸还这么高？
陈钦主任解释了其中的原委。减脂餐不等于低嘌呤饮食。
首先，运动后会产生乳酸，乳酸跟尿酸排泄发生竞争，使得尿酸排泄减少，因此导致血尿酸增高，尿酸沉积到关节里面，造成痛风发作。
其次，运动后排汗增多，如果没有及时补充水分，也会导致尿酸排泄减少，从而增加血尿酸的水平。
再者，剧烈或过度运动容易引起关节损伤，导致尿酸盐脱落，从而诱发痛风性关节炎。
“痛风患者确实要控制饮食，但减脂餐并不等于低嘌呤餐！”陈钦主任指出，许多减脂餐会为了减少碳水化合物的摄入而增加许多肉类食物，甚至有些崇尚“生酮饮食”的健身者会用肉和蔬菜完全替代碳水化合物。人体在摄入大量肉类、动员脂肪酵解时产生的酮体，都可导致机体酸性代谢产物增加，影响尿酸的排泄，从而引起高尿酸血症。
男性尿酸失控第三步：
血尿酸长期不下降，引发肾功能不全
“如果血尿酸长时间不降，尿酸盐会持续在关节、软组织沉积，出现关节痛风石；若在肾脏内沉积，则出现尿酸盐结石，甚至发生肾功能异常、尿酸性肾病等。这是尿酸失控的第三步。”陈钦主任解释。
68岁的老王，痛风多年反复发作不重视，结果引起了肾功能异常。
“规范治疗近一年后，老王的生活质量还算不错。不过，他的经历还是值得给其他高尿酸患者敲响警钟的。”陈钦主任说。
早在10多年前，老王的血尿酸就出现了异常，但他从来没放在心上，不但不去治疗，还控制不住自己的嘴，尤其爱吃海鲜、爱喝酒。
7年前，老王因为脚趾关节疼痛被确诊为痛风。治疗后，疼痛过去，他又回到了从前炫海鲜喝老酒的生活。每次关节痛发作，他都到药店买点“止痛片”对付过去。有时候吃一颗效果不好，就吃两三颗。按他的话说就是“即使吃止痛药也不能妨碍我吃海鲜”。家人多次劝说他到医院好好检查，老王总是摆摆手。
去年7月，老王关节痛反复发作，一个关节好了另一个关节又痛了，似乎没了间歇期。此外，他还出现了腰腹疼痛的不适，这才急忙前往浙江省立同德医院肾病风湿科。
一检查，老王不光尿酸高，尿中出现了痛风结晶，肾功能也出现异常，血肌酐212umol/L，肾小球滤过率仅26ml/min。参照老王年龄，正常肾小球滤过率应>60ml/min，如果低于15ml/min，就属于慢性肾脏病5期，接近肾透析阶段。他立刻被安排住院。
“痛风急性发作疼痛时，不少患者常常自行服用非甾体止痛类药物。但长期使用止痛药会出现肾脏间质损害，最终导致肾功能衰竭。”住院期间，陈钦主任为老王制订了中西医结合治疗方案，包括生活方式的调整、降尿酸等。
所幸，经过对症的中西医结合治疗，老王的关节痛明显缓解，血尿酸和血肌酐都恢复了正常，度过了痛风急性发作期。
出院后，陈钦主任叮嘱老王，痛风缓解期仍然需要管理干预，在专科医生指导下合理用药，并强调缓解期服用促排类降尿酸药物时，喝足量的水。
“喝足水这点很重要。否则，还是会出现大量尿酸盐集聚所致的急性肾小管堵塞，导致急性肾功能衰竭。”陈钦主任提醒。
肥胖是高尿酸血症与痛风发生的独立危险因素 目前呈年轻化发展
“高尿酸血症→痛风→肾功能不全”，男人的血尿酸就是这样一步步失控的。
“在西方历史上，许多著名帝王都患有痛风，所以这个病又称为‘帝王病’。说法虽然夸张了些，但从侧面也体现了高尿酸血症、痛风和饮食习惯息息相关。尤其现在生活节奏快，饮食结构改变，临床中，50%以上的痛风都是吃出来的，且呈年轻化趋势。患者往往体形胖胖的，肚子大大的。” 陈钦主任指出，肥胖不仅是一种代谢性疾病，也是高尿酸血症与痛风发生的独立危险因素，值得大家引起警觉。
15岁的初中生小涵是陈钦主任的患者之一，年纪轻轻，却已经是痛风“老病号”。
自出生起，小涵就被家人捧在手心，想吃啥、想喝啥，全部都能得到满足。饮料当水喝，不爱吃蔬菜只吃肉，他个子虽然长得很快，但体重也是猛长。
进入初中后，小涵被选为校体训队的一员。为了增强肌肉力量，家里人对他的吃喝更是千依百顺，认为只要孩子会吃是好事，胖一点不碍事。结果，小涵1米8的身高，体重达到了210斤。
有天晚上，小涵的大脚趾忽然又红又肿，还疼痛不已，以为是训练过度。吃了止痛药后仍不见好转，爸妈上网对照了症状，发现和痛风很像，次日一早，便带上痛了一宿的小涵来到了浙江省立同德医院肾病风湿科。
完善相关检查，陈钦主任诊断小涵是痛风性关节炎，和肥胖相关。
再看小涵的爸爸，身高1米7，体重也达到了180斤。细问之下，小涵爸爸的生活习惯也不太好，只爱大鱼大肉，还经常喝酒，有时候应酬回来还要吃顿夜宵。他的血尿酸，也是长期超出正常值。
陈钦主任立刻采用中西医结合的手段对小涵进行了治疗，并对父子俩进行了健康宣教，嘱咐尽量以素食为主，少喝饮料多喝水，增强规律运动，并做好3个月一次的复诊。
然而，小涵再次出现在陈钦主任诊室时是在半年后。他不是来复诊，而是痛风又发作了。原来，小涵“好了伤疤忘了痛”，热痛退去后，他和往常一样胡乱饮食。有时父子俩还为此吵架，爸爸要求小涵少吃，小涵却说爸爸也照样吃肉喝酒，没有自我约束。这回，陈钦主任再次严肃地和父子俩科普了肥胖和饮食对于高尿酸血症及痛风的危害。
陈主任提醒，除了肥胖因素，高血糖、高尿酸、高血脂、肾功能不全、长期服用利尿剂、某些恶性肿瘤都是引起继发性高尿酸血症的高危因素，临床应控制发病的危险因素，积极治疗各种原发疾病。
成人高尿酸血症与痛风食养指南 5种食物要严格限制摄入
无论是哪种疾病，都强调早期预防的重要性。对高尿酸血症和痛风的非药物治疗，最重要的还是生活方式的管理，其中，首要是控制饮食。
陈钦主任介绍，根据国家卫生健康委办公厅2月最新印发的《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）》，以下几类食物，高尿酸血症和痛风患者要严格限制摄入。
一、高嘌呤食物。高尿酸血症与痛风人群要科学选择食材，以低嘌呤膳食为主，严格控制膳食中嘌呤含量。动物内脏如肝、肾、心等，嘌呤含量普遍高于普通肉类，应尽量避免选择。
二、果糖含量高的食物。果糖可诱发代谢异常，并引起胰岛素抵抗，具有潜在诱发尿酸水平升高的作用，应限制果糖含量较高的食品，如含糖饮料、鲜榨果汁、果葡糖浆、果脯蜜饯等。
要注意的是，尽管水果中含有果糖，但水果中的维生素C、黄酮、多酚、钾、膳食纤维等营养成分可改变果糖对尿酸的影响作用，因此水果的摄入量与痛风无显著相关性。建议每天水果摄入量200-350g。
三、酒精。饮酒会增加高尿酸血症与痛风的风险。酒精的代谢会影响嘌呤的释放并促使尿酸生成增加，酒精还导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄。部分酒类还含有嘌呤，通常黄酒的嘌呤含量较高，其次是啤酒。白酒的嘌呤含量虽然低，但是白酒的酒精度数较高，容易使体内乳酸堆积，抑制尿酸排泄。
因此，应限制饮酒，且急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风性关节炎的患者应不饮酒。
四、生冷食物。对于高尿酸血症与痛风人群，经常食用生冷食品如冰激凌、生冷海鲜等容易损伤脾胃功能，同时可导致尿酸盐结晶析出增加，诱使痛风发作。因此，痛风患者应少吃生冷食品。
五、各种汤。喝碗醇厚浓郁的靓汤补补，是很多国人心中的“共识”。但是像肉类、海鲜等熬成的汤中，往往嘌呤很高，会导致尿酸增加。如果一定要喝，喝点清淡的蔬菜汤解解馋吧。
高尿酸血症和痛风人群应遵循
“低热量、低嘌呤饮食，多饮水”的饮食原则
高尿酸血症和痛风人群如何平衡营养？陈钦主任给出了四点建议。
一、食物多样，每周不少于25种
每天保证谷薯类、蔬菜和水果、畜禽鱼蛋奶、大豆和坚果的摄入，食物品种每天应不少于12种，每周不少于25种。
鸡蛋的蛋白、牛奶等嘌呤含量较低，可安心食用。大豆嘌呤含量略高于瘦肉和鱼类，但植物性食物中的嘌呤人体利用率低，豆腐、豆干等豆制品在加工后嘌呤含量有所降低，可适量食用。
另外，宜选择低血糖生成指数的碳水化合物类食物，每天全谷物食物不低于主食量的30%，膳食纤维摄入量达到25-30g。
二、蔬菜和奶源充足，促进排泄
建议每天多吃新鲜蔬菜，推荐每天摄入不少于500g，紫甘蓝、胡萝卜等深色蔬菜应当占一半以上。
乳蛋白是优质蛋白的重要来源，可以促进尿酸排泄，鼓励每天摄入300毫升以上或相当量的奶及奶制品。
三、足量饮水，优选白水
高尿酸血症与痛风人群，在心、肾功能正常情况下应当足量饮水，每天建议2000-3000mL，尽量维持每天尿量大于2000mL。饮水优先选用白水，也可饮用柠檬水、淡茶、无糖咖啡及苏打水，但应避免过量饮用浓茶、浓咖啡等，避免饮用生冷饮品。
四、科学烹饪，少油少盐
建议每天食盐摄入量不超过5g，每天烹调油不超过25g。减少油炸、煎制、卤制等烹饪方式，提倡肉类汆煮后食用，尽量不喝汤。腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，高尿酸血症与痛风人群不宜食用。
避开痛风的五大误区
误区1：药物伤肾，高尿酸血症没有症状不用治疗
陈钦主任：高尿酸血症不仅会引起关节疼痛，长期高尿酸还会加重肾脏排泄尿酸的负担，尿酸沉积在肾脏，不但会出现肾结石还会引起肾功能损害。另外，高尿酸血症还会刺激血管引发动脉硬化，加重心血管疾病；如果损害胰岛素分泌，还可能诱发或加重糖尿病。所以，即使没有痛风发作，如果合并肾功能不全、心血管疾病、糖尿病等高危因素，更需要积极治疗。
误区2：降尿酸药副作用很大，仅靠饮食管理
陈钦主任：人体尿酸有两个来源，食物来源的称外源性，约占20%；体内代谢产生的称内源性，约占80%。因此，对于高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱更为重要，单纯“忌口”往往不能有效控制尿酸。另外高尿酸血症会并发肾脏、心血管等损害，痛风缓解期控制好尿酸才是治疗的关键！
痛风发作期该吃什么药，这和每个病人有没有合并其他基础疾病，有没有肝肾功能异常息息相关。任何药物都有副作用，但绝大部分患者在医生的监控下，能通过持续用药控制痛风发作而不出现严重副作用的。
误区3：高尿酸血症患者蔬菜可以随便吃
陈钦主任：高尿酸血症需要控制嘌呤的摄入量，高嘌呤食物指每100g食物中含嘌呤150mg以上，像海鲜、内脏、肉类大部分都是高嘌呤，每100g中含嘌呤200mg左右。但海参、海蜇是低嘌呤食物，每100g中嘌呤含量不到10mg。
实际上，有些蔬菜比肉的嘌呤含量还要高很多，比如菌类，包括香菇、茶树菇、木耳等。以香菇为例，100g鲜香菇的嘌呤约214mg，而干香菇的嘌呤含量可达到405mg；其他芦笋嘌呤含量也高，达500mg/100g。
还有些蔬菜，本身嘌呤含量不高，但是草酸含量高，摄入过多的草酸会在体内和尿酸争夺排泄机会，导致尿酸排泄减少，血尿酸升高。高草酸的蔬菜包括菠菜、茭白、韭菜、苋菜、竹笋等。
误区4：吃了降尿酸药，痛风不会复发
陈钦主任：吃了降尿酸药，痛风有时还会复发，这可能有几方面的原因。1.生活饮食运动不适当、不合理；2.治疗只止痛，疼痛缓解后就不管了，未正确认识到降尿酸才是根本；3.治疗不规范、尿酸不达标、达标不持久、乱服药和自行停药，或尿酸正常停药后没定期复查尿酸，再次变回高尿酸状态，痛风再发；4.其他诱因如关节劳损、扭伤等也可能让痛风复发。
误区5：中医药对治疗痛风效果不明显
陈钦主任：《黄帝内经素问集注》言：“痹，闭也，血气凝涩不行也。”目前，医家普遍认为，痛风的发生与痰湿瘀浊等病理产物紧密相关，而脾肾亏虚是其根本原因。通过中医药治疗扶正祛邪，清热利湿化浊，兼以活血通络，治疗效果事半功倍。
同时，除了内服中药，中医尚有许多外治疗法，与内治在病因病机、辨证用药上相辅相成。药力根据“透皮吸收”的理论直达患处，起到疏通经络、畅通气血、止痛的效果，充分体现中医外治的优势。
7月18日16点-17点 浙江省立同德医院肾病风湿科主任 陈钦主任中医师在线答疑
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7月18日16点-17点，浙江省立同德医院肾病风湿科主任陈钦主任中医师在线答疑，和大家聊聊肾脏疾病、风湿性疾病的中西医用药和饮食运动管理等一体化治疗。
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此外，浙江省立同德医院送出陈钦主任5个专家号，登录橙柿互动App参与报名。
制图 刘婧楠