近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。
问题1 此次改革的背景是什么？
答：我国职工医保制度于1998年建立，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”。
一是不适应日益慢性病化的疾病谱。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。
二是不适应医疗技术的飞速进步。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。
三是不适应我国老龄化发展趋势。原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护负担，还导致花费了更多费用。
群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高，国家医保局从2018年开始谋划改革工作，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改革正式启动。
问题2 此次改革可为参保人带来哪些获益？
答：一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。
二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，把优质医疗资源留给真正需要的病人。
三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
问题3 改革后，参保人个人账户里面的结余受影响吗？
答：本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。
关于个人账户划入方式的调整，主要有3个“不变”和2个“调整”。
3个“不变”。第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
2个“调整”，是指按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。
问题4 本次改革在济病济困方面有什么考虑？
答：一是注重向患病群众倾斜。改革建立门诊统筹报销，将推动医保基金更多用于患病多的人群。
二是注重向老年群体倾斜。针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。
此外，考虑到许多参保人特别是退休人员在基层医疗机构就诊取药比较方便，改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜，并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，方便群众在家门口就医购药。
问题5 为解决门诊费用高的问题，除了此次改革，国家医保局还开展了哪些工作？
答：一是降低药品价格。按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目录，保障更多患者用上过去用不起、买不到的新药好药。
二是优化医保服务。在持续优化异地住院费用直接结算的基础上，不断扩大异地门诊费用直接结算范围，优化规范长期处方管理，满足慢性病患者长期用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。
三是加强医药价格费用的监管。持续纠治群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为。
问题6 各地推进改革落实的情况如何？
答：目前全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。
一是将更多定点零售药店纳入门诊报销范围。参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销。加大力度实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药。
二是推动基层医疗机构配备更多药品。有群众担心，基层医疗机构的药品配备不足，无法在一、二级医疗机构买到自己需要的药品。对此，国家医保局将督促基层医疗机构加强药品配备等，努力让群众就近享受医疗服务。
三是提供更加优质的医保便民服务。推动医保电子凭证就医购药全流程应用、扩大医保移动支付接入范围，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医备案等相关服务。
新华社